1. Carlos Moreira Jr. (Curitiba, PR) – Tratamento da coriorretinopatia central serosa (CRCS) crônica
– Modalidades de terapia fotodinâmica (PDT)
– Com fluência total: 50 mJ com 83 segundos – riscos para a coriocapilar.
– Com meia fluência: 25 mJ com 42 segundos
– Com meia dose de verteporfirina: 50 mJ com 83 segundos
– Avaliação retrospectiva de PDT em 17 olhos com CRCS crônica (Wengrzynovski JP, Moreira Jr CA, Moreira Neto CA): as 3 formas de PDT levaram a alta taxa de reabsorção do fluido. A visão melhorou em metade dos olhos tratados, o que pode ser explicado pelas alterações da retina externa observadas à OCT antes do tratamento. Tendência a observar melhores resultados em PDT com meia fluência (tamanho da amostra não permitiu observar significância estatística).
– Tratamentos medicamentosos alternativos
– Betabloqueadores (propranolol), espironolactona, metotrexato (baixa dosagem por 2 meses, citação em Retina. 2012 Jun 20), rifampicina (600 mg/dia durante 1 mês, citação em Br J Ophthalmol. 2012;96(1):10-3), mifepristona (antagonista do receptor glicocorticoide durante 3 meses, citação em Retina. 2011;31(9):1928-36).
2. Francisco Max Damico (São Paulo, SP) – Vitaminas e antioxidantes em DMRI: quando e o que prescrever
– Em 2050, Brasil terá população acima de 80 anos 8 vezes maior do que em 2000.
– Estudo AREDS (3640 participantes): fórmula usada (Ocuvite PreserVision (R): vit A (15 mg), vit C (500 mg), vit E (270 mg), cobre (2 mg), zinco (80 mg)
– Fórmula comercializada no Brasil (com base no AREDS): Neovite lutein (R): vit C (90 mg), vit E (5 mg), zinco (2,5 mg), luteína (3 mg).
– Estudo AREDS 2 (4203 participantes): fórmula usada (Ocuvite PreserVision AREDS 2 Formula (R): vit C (500 mg), vit E (270 mg), cobre (2 mg), zinco (80 mg), luteína (10 mg), zeaxantina (2 mg).
– Fórmula comercializada no Brasil (com base no AREDS 2): Neovite Max (R): vit C (45 mg), vit E (10 mg), cobre (1 mg), zinco (7 mg), luteína (10 mg), zeaxantina (2 mg).
– Custo mensal do tratamento: Neovite lutein (R) R$ 115,00, Neovite Max (R) R$ 144,00, Ocuvite PreserVision (R) R$ 38,50, Ocuvite PreserVision AREDS 2 Formula (R) R$ 45,50.
3. Carlos Eduardo Pavésio (Londres, Inglaterra) – Um novo paradigma para conduta em retinopatia diabética
– Diabetes no Brasil
– 4a. maior prevalência da doença no mundo; próximo a 20 milhões de pessoas afetadas.
– 3a. maior causa mortis; 18,6% da população > 65 anos.
– Próximo a 50% vai desenvolver alguma forma de retinopatia diabética durante a vida; depois de 25 anos da doença, 80% dos pacientes terão alguma forma de retinopatia diabética.
– Pacientes diabéticos têm 30x mais chance de ficarem cegos.
– Bastonetes e oxigênio
– Retina tem a maior demanda de oxigênio do que os outros tecidos e isto é devido aos bastonetes. Isto justifica pela maior sensibilidade dos bastonetes a baixo nível de luz.
– A tensão de oxigênio na mitocôndria do bastonete é zero, no escuro. Os bastonetes despolarizam no escuro e isto requer grande quantidade de oxigênio. O ser humano geralmente só se adapta ao escuro quando dorme.
– O consumo de oxigênio nos bastonestes é o maior no organismo (retina interna) e não há como acumulá-lo. Assim, a retina necessita suprimento continuo de oxigênio.
– Retinopatia diabética e hipóxia
– A hipóxia retiniana aparece antes do início da retinopatia nos diabéticos.
– Aumentando o oxigênio diretamente tem efeito benéfico em retinopatia diabética e edema macular diabético.
– Estratégias para a prevenção da doença vascular envolvem aumentar a oxigenação da retina como um todo (não é fácil) ou diminuir a demanda de oxigênio pelos bastonetes de tal forma que haja maior disponibilidade na retina interna (é possível).
– Estudos preliminares mostram que prevenção da adaptação ao escuro, através de oclusão dos olhos com máscara especial que emite luz verde (504 nm) pode melhorar a visão de cores e diminuir o edema de mácula e a quantidade de microaneurismas e microhemorragias retinianas em portadores de retinopatia diabética não-proliferativa leve ou moderada.
4. Carlos Eduardo Pavésio (Londres, Inglaterra) – Tratamento das esclerites
– Esclerite infecciosa necessita terapia específica.
– Use antiinflamatórios não-hormonais mas não em esclerites necrosantes.
– Terapia sistêmica agressiva (tópica?)
– Casos não-responsivos a antiinflamatórios não-hormonais podem necessitar pulsoterapia com metilprednisolona EV seguida por esteroides orais em altas doses.
– Use imunossupressores se houver resposta insuficiente ou conforme a doença de base.
– Biológicos e cirurgias podem ser necessários.
– Esclerite posterior é grave e o paciente deve ser tratado como portador de doença que pode levar a cegueira. Ela pode se apresentar sem dor e passar desapercebida se não for realizado ultrassom B-scan.
– Esclerite anterior necrosante apresenta elevado risco de perda visual e é fortemente associada a doença sistêmica.
– Perda visual é mais provável em esclerite necrosante e esclerite posterior.
– Uveíte anterior é associação incomum e geralmente reflete a intensidade da inflamação escleral.
5. Careen Lowder (Cleveland, EUA) – Tratamento local das uveítes
– O que sabemos em implante de dexametasona 0,7 mg (Ozurdex ®):
– 50% pacientes com turvação vítrea terão melhora (score 0) e ganho aproximado de 15 letras em 8 semanas.
– Melhora significante do edema de mácula, porém ocorre aumento da PIO e a resolução não ocorre em todos os pacientes.
– Quando usar o implante de dexametasona 0,7 mg?
– Não há dados sobre injeções repetidas a longo prazo; preocupação com catarata e glaucoma, inclusive se utilizar esquema “tratar e estender”.
– O implante não substitui a imunossupressão crônica. Ele ajuda como apoio ao tratamento (bridge therapy), principalmente em uveíte intermediária, vasculites retinianas não-infecciosas ativas, olhos submetidos a vitrectomia, no período perioperatório em casos de uveítes já tratadas, na reversão do edema de mácula e durante a gestação (na impossibilidade de antiVEGF).
– Dados sobre estudo com Retisert (implante não-biodegradável de Fluocinolona 0,19 mg):
– Diminuição da incidência de recidiva em comparação com o olho contralateral.
– Documentada a estabilização ou melhora da inflamação e da acuidade visual em seguimento de 3 anos.
– > 90% incidência de cirurgia de catarata em 3 anos.
– Risco significante de dificuldade em controlar o glaucoma; 40% dos pacientes requerem tratamento cirúrgico.
– Maior risco para desenvolver aumento da PIO em homens e idade jovem.
– Implante de esteroide pSivida (Medidur ®) para uveítes
– Mesmo implante que o Iluvien ® (Acetato de fluocinolona 0,19 mg) mas com dose menor (0,18 mg).
– Planejado para liberar o corticoide durante 36 meses, 0,2 microgr/dia.
– Ensaio clínico fase 3 para tratamento de uveítes posteriores mostra média de elevação da PIO em 6 meses de 2,4 mmHg (x 1,3 mmHg sham), terapia hipotensora ocular em 41,6% pacientes (x 34,6% sham), cirurgia fistulizante em nenhum paciente e indicação cirúrgica de catarata em 4,9% pacientes fácicos (x 8,6% sham).
– Triancinolona (TCA) supracoroidal
– TCA permanence nos tecidos de olhos de porco por, no mínimo, 120 dias, quando injetada no espaço supracoroidal.
– Modelo de porco de uveíte posterior mostra que TCA 2 mg na supracoroide é tão efetiva quanto TCA 2 mg na cavidade vítrea; TCA 0,2 mg na supracoroide é tão efetiva quanto TCA 2 mg na cavidade vítrea; TCA 0,2 mg na cavidade vítrea não é efetiva.
– Estudo em fase 2 com 22 pacientes mostra redução significante da média da espessura macular central em 8 semanas (164 micra; p=0,02) após uma única injeção de TCA (4 mg/100 microlitr) e melhora significante na acuidade visual corrigida (9,2 letras; p=0,004).
– Possíveis benefícios da injeção supracoroidal: evita os riscos da injeção intravítrea (hemorragia vítrea, descolamento de retina, floaters pelo medicamento), eficácia com menor dose do medicamento (?), maior duração de ação (?).
– Fator adverso da injeção supracoroidal: dor no procedimento.
– Como escolher a forma ideal de terapia local?
– Se há doença sistêmica que necessite tratamento anti-inflamatório, maximize a terapia imunomoduladora sistêmica em vez de tratar, de forma combinada (local e sistêmica) por longos períodos.
– Se há progressão no edema de mácula em doença sistêmica controlada, até então, com terapia imunomoduladora, a combinação com terapia local (Ozurdex ® intravítreo, triancinolona subtenoniana posterior ou intravítrea, antiVEGF intravítreo) pode ajudar.
– Que pacientes podem se beneficiar dos implantes a longo prazo?
– Aqueles que não podem ter diminuição da dose de prednisona oral abaixo de 10 mg/dia por mais de 3 meses; deve-se mudar.
– Aqueles que têm recidivas frequentes com medicação sistêmica.
– Aqueles que estão controlando apenas com injeções e a visão está caindo (tinha melhor visão depois das primeiras aplicações).
– Como você escolhe a terapia local?
– Doença que necessite tratamento curto não deve ser tratada com implante de longa duração (acetato de fluocinolona).
– Doença que provavelmente vai necessitar anos de tratamento não deve ser tratada com repetidas aplicações de implantes de curta ação (dexametasona).
6. Careen Lowder (Cleveland, EUA) – Principais erros nas uveítes e como evitá-los
– Exames complementares
– Não se esquecer de avaliar sífilis e tuberculose.
– Solicitação de HLA: somente B27 (espondiloartropatias soronegativas) e A29 (Birdshot); solicitar HLA A29 somente se o quadro clínico é sugestivo de Birdshot, para confirmação diagnóstica.
– Fator antinuclear (FAN): somente indicado em suspeita de artrite idiopática juvenil e lupus.
– Fator reumatoide (FR): somente indicado em esclerite e ceratite ulcerativa periférica (não em uveítes).
– Microglobulina beta 2: cada vez mais detectada em várias formas de uveíte.
– Lyme: sorologia indicada se há sinais clínicos sistêmicos característicos (por exemplo, rash cutâneo).
– Exames invasivos
– Paracentese de câmara anterior para PCR: procurar por HSV (herpes), VZV (varicela-zoster), CMV (citomegalovírus) em casos suspeitos, com defeitos de transiluminação, história de picos hipertensivos, cicatrizes corneanas, inflamação persistente ou recidivante na câmara anterior com outros exames negativos.
– Punção vítrea: retinite por HSV, VZV, CMV ou toxoplasmose; maior chance de detecção da toxoplasmose do que na paracentese de câmara anterior.
– Vitrectomia diagnóstica: suspeita de linfoma.
– Pontos importantes que nos ensinam
– Perda visual grave ocorre em 25-33% de todos os casos de uveíte; crises inflamatórias recidivantes aumentam o risco de perda visual grave.
– Nem todos os casos de “uveítes” são inflamatórios ou infecciosos.
– Reconsidere o diagnóstico quando as coisas não estão respondendo do modo como você esperaria.
– Realize uma história detalhada e revisão completa de todos os sistemas.
– Use as suas ferramentas para auxiliar no diagnóstico: vitrectomia diagnóstica, PCR para etiologias infecciosas, exames por imagem.
– Corticoides em altas doses: se usados a longo prazo, causam alta frequência de morbidade.
– Evite usar esteroides intra ou perioculares para infecções ou como tratamento primário: risco elevado para perda visual.
– Não injete esteroides a menos que você saiba do que está tratando.
– Faça o teste com esteroides orais só depois de afastar causas infecciosas.
– Se houver melhora com esteroides orais, pode considerar esteroides perioculares com cautela. Há síndromes mascaradas que melhoram, inicialmente, com esteroides e depois agravam-se.
– Mantenha um seguimento próximo depois de injeção de esteroides intra ou periocular.
– Encaminhe precocemente (ou reconsidere o diagnóstico) se você não tem certeza ou se o paciente não responde como você esperaria.
– Você não estará sendo agressivo o suficiente se não fizer o diagnóstico, se não perguntar as questões corretas, se for lento em iniciar terapia imunossupressora a longo prazo ou se não imunossuprimir de forma suficiente.
– Se você está certo do diagnóstico, trate adequadamente.
– Uveíte ativa: trate com alta dose de corticoide.
– Acrescente agente poupador de esteroide se a inflamação não pode ser controlada com prednisona < 10 mg/dia durante 3 meses.
– Quem deve manter a terapia a longo prazo?
– Aqueles que não podem suspender ou diminuir a dose de prednisona. Se o paciente está com dose > 10 mg de prednisone por mais de 3 meses, você necessita mudar.
– Aqueles que apresentam recidivas frequentes (3 recidivas em 1 ano).
– Aqueles que estão controlando apenas com injeções peri ou intraoculares e a visão está caindo.
– Conclusões
– Obtenha a história apropriada.
– Analise criticamente sobre exames complementares que vai solicitar (e não como “dar um tiro de cartucheira”).
– Nem toda a inflamação é uveíte; não se esqueça de pensar em outras alternativas diagnósticas.
– Não use terapia local (intra ou periocular) a não ser que saiba o diagnóstico.
– Evite terapia local como terapia primária.
– Não subtrate quanto sabe o diagnóstico.
– Comece imunossupressores alternativos quando necessário.
– Não se esqueça dos detalhes (por exemplo, pressão intraocular, edema macular)
– Comunique-se com os colegas para quem referenciar o paciente.