Colaboradores: Eduardo Büchele Rodrigues (SC), Milton Moraes Fo. (ES).
I. BRAVS Lecture: 30 anos de vitrectomia: passado, presente e futuro da cirurgia vitreorretiniana (Marcos Ávila)
– Evolução tecnológica: taxa de corte dos vitreófagos aumentou de 300 para 16.000 cpm. Cirurgia transconjuntival iniciou-se em 2001 com VPP 25g (diâmetro interno 0,5 mm); 2003: VPP 23g (0,7 mm); 2014: 27g (0,3 mm); 2017: vitrectomia microincisional.
– Sistemas atuais de vitrectomia: Constellation (R) (Alcon): múltiplas funções; líder de mercado; EVA (R) (Dorc): 8.000 cpm x 2 = 16000 cpm; Stellaris Elite (R) (Bausch-Lomb): vitrectomia hipersônica.
– Microscópio digital 3D Heads-up: inclui software True Vision, tela plana 3D/HD 4k, alta resolução com câmera 3D, unidade processadora de imagem 3D, console móvel, óculos 3D e imagens HDR.
– Microscópio digital 3D Heads-up: permite excelente resolução, magnificação, profundidade e amplitude periférica de imagens. Maior segurança com controle digital de iluminação. Melhora a postura e o conforto do cirurgião. Permite avaliação pré e intraoperatória através da imagem em tempo real com overlay de OCT, angiografia, optomap e outros métodos multimodais direcionados à tela da interface. Importante instrumento de ensino.
– Detalhes de técnica cirúrgica – para evitar resíduos intraoculares de perfluoroctano líquido: ele deve ser utilizado por cirurgiões vitreorretinianos experientes; evite seu uso se os meios ópticos não estiverem claros; injete lentamente no pólo posterior com PIO baixa; comece a injeção no lado oposto às rupturas; atenção com menisco de BSS (R); evite gotículas de perfluor na LIO durante a troca fluidogasosa.
– Evolução em vitrectomia para descolamento de retina: conclusão: mudança de conceito – no passado, importante era o sucesso anatômico; atualmente, o sucesso funcional e a vitrectomia é o gold-standard; no futuro, a biologia molecular.
– Vitrectomia em retinopatia diabética proliferativa: injetar anti-VEGF 5 dias antes da cirurgia. Liberação de tração vítrea macular, sem vitrectomia, pode ter bons resultados se indicação precoce.
– Evolução em vitrectomia para retinopatia diabética: conclusão: mudança de conceito – no passado, importante era a prevenção da cegueira (hemorragia, descolamento tracional de retina, glaucoma neovascular); atualmente, o sucesso funcional e redução de complicações, com a combinação de anti-VEGF e cirurgia de pequeno calibre; no futuro, a prevenção da vitreorretinopatia proliferativa (PVR) avançada.
– Vitrectomia em cirurgia macular: evolução com os corantes vitais (ICG 0,05%, Azul Brilhante, Azul Trypan), calibre 27g e OCT en-face e B-scan.
– Desafio em buraco macular: graus 3 e 4 ou reabertura. Opções são alargamento do peeling macular, colocação de gás de longa duração com posição face-down mais prolongada, microincisões ao redor do buraco macular, óleo de silicone e técnica com inversão do flap de MLI.
– Evolução em vitrectomia para doenças maculares: conclusão: mudança de conceito – no passado, havia poucas indicações, apenas nos casos mais avançados; atualmente, combinação com OCT, vitrectomia VPP de pequeno calibre, corantes, indicação precoce e sucesso funcional; no futuro, cirurgia robótica e novos sistemas de visualização.
II. Painel Retinopatia diabética médica (Coordenadores: Aderbal Albuquerque Alves Jr., João Paulo Lomelino Gonçalves. Apresentadores: Fernando Penha, Arnaldo Bordon, Eduardo Rodrigues. Painelistas: André Jucá Machado, Andrew Antoszyk, Daniel Lavinsky, José Augusto Cardillo, Mário Junqueira Nóbrega, Jorge Rocha).
– O painel revisou o state of the art do tratamento clínico de retinopatia diabética (RD) e edema macular diabético (EMD). Mostrou que anti-VEGF intravítreo funciona na maioria dos casos, mas não em todos.
– Em RD não-proliferativa com EMD, os painelistas sugerem que a dose preferida é de 3 a 6 injeções mensais de anti-VEGF. Além disso, a extensão da frequência de injeções pode chegar até a 4 meses.
– Aflibercept foi apontado como droga de escolha em pacientes com EMD.
– O conceito de respondedor foi introduzido, que pode ser, ao menos, 20% de redução da espessura macular e alguma melhora ou estabilização da visão com o tratamento intravítreo.
– A ausência de melhora anatômica e funcional após 6 injeções pode ser definida como ausência de resposta. Na fase degenerativa do edema macular, que ocorre depois de 2 anos de edema (degeneração cistoide), o tratamento é ineficaz e deve ser evitado.
– Em pacientes com pouco fluido intrarretiniano ao primeiro exame, pode-se observar ou iniciar anti-VEGF. Mostrou-se um caso que, com poucas injeções intravítreas, obteve-se resultado eficaz e permanente. Casos refratários a anti-VEGF e corticoide podem ser submetidos a aplicações com outros anti-VEGFs ou a vitrectomia.
– Em relação ao implante de dexametasona, as complicações aumentam com maior frequência de injeções; a média de aplicações no 1o. ano é de 3 a 4, mas um paciente teve resposta adequada com apenas uma aplicação.
– Drill, pontos hiperrefletivos e rupturas da retina externa são os principais biomarcadores de imagem na OCT para monitoramento de EMD.
– Panfotocoagulação retiniana ainda é o opção preferida de tratamento de RD proliferativa. Se há associação com EMD, inicia-se o tratamento com anti-VEGF seguido de panfotocoagulação.
III. Imagens mitocondriais para doenças retinianas (Rishi Singh, EUA)
– Mitocôndrias provêm > 90% da energia utilizada pelas células da retina via fosforilação oxidativa. Células sofrem stress mitocondrial precocemente nas doenças e antes que sofram apoptose (produção aumentada de superóxidos, despolarização da membrana mitocondrial e redução da fosforilação oxidativa).
– A maior parte dos métodos atuais de imagem retiniana (como OCT) somente mostram alterações estruturais em fase avançada da doença.
– A disfunção mitocondrial ocasiona, sequencialmente, morte celular, alteração anatômica, alteração visual e cegueira.
– Flavoproteínas oxidadas são liberadas com a disfunção das mitocôndrias e podem fluorescer (FPF). Assim, há possibilidade de se detectar alterações mais precoces antes que haja alteração anatômica. A função metabólica da retina, indicativa da função mitocondrial, pode ser quantificada (RMA).
– Disfunção mitocondrial em diabetes: hiperglicemia induz ao stress oxidativo e mitocondrial. Morte celular por apoptose em tecidos diabéticos ocorre logo após o início da doença e antes que o envolvimento possa ser detectado por qualquer método de diagnóstico clínico atual. RMA pode detectar dano ocular diabético mais precocemente que os demais métodos? RMA pode ser usada para avaliar a atividade da doença? RMA pode ser usada para avaliar a eficácia terapêutica?
– Alterações mitocondriais do EPR em DMRI: no olho senescente, há morfologia mitocondrial típica, com alterações focais de perda de cristas; no olho com DMRI, há alterações mitocondriais avançadas, com desorganização das membranas, ausência de cristas, perda da densidade da matriz, perda completa da estrutura e formação de bolhas.
– O que fazer se encontrarmos FPF nestes pacientes? Qualificar o risco de progressão para doença; determinar a resposta ao tratamento com anti-VEGF; proporcionar screening dos pacientes; usar drogas que atuem em alvos mitocondriais específicos (Elamipretide ® reduz a produção de oxigênio reativo tóxico e estabiliza cardiolipina; recentemente aprovado para miopatia mitocondrial; sendo investigado em atrofia geográfica macular e neuropatia óptica hereditária de Leber).
– Conclusão: FPF representa a função mitocondrial dos tecidos retinianos. RMA é um método não-invasivo de identificar e quantificar o nível da doença. Evidências suportam que FPF ajude no diagnóstico e preceda a apoptose celular. Não há informações sobre resultados terapêuticos dos pacientes e mudanças do FPF com o passar do tempo.
IV. Técnicas de fixação escleral de LIO (David Wong, Canadá)
– Evite a região horizontal para fixação escleral (evitar lesão de artéria ciliar posterior longa e nervos).
– Considere fixação não escleral em pacientes com anticoagulantes.
Tipos de sutura:
– Prolene: 9-0 preferido ao 10-0
– GORE-Tex: pode durar mais tempo; caro; não se sabe o resultado a longo prazo.
V. O futuro da retina (John Pollack, EUA)
– Implante intravítreo de acetato de fluocinolona (Durasert ®): duração de 3 anos; menor chance de recidiva de uveíte crônica não-infecciosa em 6 meses.
– Injeção de triancinolona na supracoroide: microagulha; bem sucedido em estudos fase III; 47% ganho de pelo menos 15 letras (15% para sham); média de redução do edema de 157 micra (19 micra para sham); 11,5% elevação PIO; decisão final do FDA esperada para o 4o. trimestre de 2018.
– Voretigene (Luxturna ®): terapia gênica intravítrea para distrofias retinianas associadas a mutação do RPE 65. Necessita vitrectomia, injeção sub-retiniana próxima à arcada temporal superior e troca fluido-ar. Melhora clínica significativa, observada 30 dias após o tratamento, na visão funcional e sensibilidade à luz; duração do efeito até 3 anos.
– Estudo LADDER com Ranibizumab (implante de reservatório recarregável): estudo multicêntrico fase II com tratamento ativo e controlado em DMRI úmida; resultados esperados para 3o. trimestre de 2018.
– Liberação sub-retiniana de terapia gênica RGX–314: liberação de gene que codifica a proteína anti-VEGF através do vetor AAV8. Objetivo é transformar a retina num sistema de liberação sustentado para terapia anti-VEGF. Atualmente estudo fase I de 24 semanas (3 doses) em 18 pacientes previamente responsivos à terapia anti-VEGF.
– Implante de patch de células EPR derivadas de células-tronco embrionárias para DMRI úmida (The London Project to Cure Blindness).
– Objetivos alcançados: implantes bem sucedidos; sobrevivência do patch por 12 meses; ganho visual de 29 e 21 letras.
– Eventos adversos sérios: exposição da sutura do implante de fluocinolona; piora do diabetes durante terapia com prednisona; descolamento tracional de retina com mácula colada e PVR.
– Terapia baseada em células-tronco para DMRI seca: ensaio clínico fase I/IIa (Mark Humayun e David Hinton): implante de células EPR derivadas de células-tronco em membrana ultrafina de parylene que substitui a membrana de Bruch degenerada. Membrana colocada no espaço sub-retiniano macular, através de injetor e retinotomia.
– Implante intravítreo de brimonidina para DMRI seca (Beacon Study): fase II; brimonidina é agonista alfa-adrenérgico com mecanismo de ação neuroprotetor; implante de 400 microgramas de brimonidina em 310 pacientes recrutados; dados esperados para 3o. trimestre de 2018.
VI. Transplante autólogo de retina (Tamer Mahmoud, EUA)
– Indicação em buraco macular: mais de 100 casos realizados no mundo; o autor operou 20 casos de buraco macular grande e crônico, previamente operados (com peeling MLI); há evolução crescente na técnica.
– Estudo de buraco macular refratário com vários cirurgiões (Kadonosono, Grewal, Parolini, Charles, Mahmoud, 2018): fechamento completo do buraco em 44 de 49 olhos operados (90%); melhora visual em 21 olhos (43%), estabilização em 20 olhos (40%) e piora em 8 olhos (16%). Paciente percebe escotoma positivo transformar-se em negativo após a cirurgia, com melhor visão para perto e maior velocidade à leitura.
– Conclusões: transplante não acarreta maiores complicações; não é apenas um plug para buracos maculares, mas sim um transplante verdadeiro (e mais ainda) pois permite alterações morfológicas e funcionais e não necessita imunossupressão.
VII. Protocolo U: Avaliação a curto prazo da combinação Dexametasona+Ranibizumab vs. monoterapia com Ranibizumab em olhos com edema macular diabético (EMD) persistente e baixa visual apesar de tratamento prévio com anti-VEGF (Andrew Antoszyk, EUA)
– Depois de, pelo menos, 6 injeções mensais de anti-VEGF para EMD, alguns olhos ainda apresentam EMD e AV reduzida (Protocolo I: 32% tratados com Ranibizumab; Protocolo T: 16% dos tratados com Aflibercept, 39% dos tratados com Bevacizumab, 27% dos tratados com Ranibizumab).
– Protocolo U: edema persistente definido por AV =< 78 letras (20/32) e >= 24 letras (20/320), EMD com envolvimento central ao exame clínico e OCT apesar de pelo menos 3 aplic anti-VEGF antes do recrutamento (em 20 semanas). Neste estudo, realizadas outras 3 aplicações de Ranibizumab (a cada 4 semanas). Depois disso, caso os pacientes apresentassem os mesmos parâmetros de EMD, foram randomizados em 2 grupos: 1) Dexametasona + Ranibizumab contínuo 2) Sham + Ranibizumab contínuo. Resultados observados depois de 24 semanas da randomização.
– Melhora AV média depois de 24 semanas não foi melhor no grupo tratado com Dexametasona + Ranibizumab do que no grupo tratado com Sham + Ranibizumab.
– Na média, houve maior redução da espessura macular central no grupo tratado com a combinação Dexametasona + Ranibizumab
– O estudo não teve a capacidade de determinar se o resultado poderia diferir de acordo com o estado do cristalino.
VIII. Tratamento do EMD com anti-VEGF (Sérgio Pimentel, SP)
– Anti-VEGFs são mais efetivos que corticoides intravítreos, embora os resultados visuais sejam semelhantes em pseudofácicos (apesar do risco maior de hipertensão ocular com corticoides) (DRCR.net protocolo I).
– O número de injeções de anti-VEGF é reduzido progressivamente depois de 1 ano de tratamento intenso (DRCR.net protocolo I, RESTORE, READ-2, OLE/RIDE-RISE, VIVID-VISTA, ENDURANCE).
– Há melhora na gravidade da retinopatia diabética durante o tratamento anti-VEGF (DRCR.net protocolo I e T, RESTORE, RIDE-RISE, VIVID-VISTA).
– A melhora da visão com tratamento anti-VEGF ocorre, principalmente, nos primeiros 6 meses de tratamento. Assim, não é recomendável mudar a terapia se houver resposta limitada depois das primeiras 3 ou mais injeções (DRCR.net protocolo I e T).
– O tratamento com anti-VEGF a longo prazo (2 a 3 anos) leva a melhora anatômica e visual. Há pequeno risco de perda visual, mesmo se EMD crônico persiste (DRCR.net protocolo I e T).
– Há espaço para tratamentos alternativos, incluindo corticoides intravítreos e cirurgia (vitrectomia VPP). Mas eles devem ser considerados somente depois de, pelo menos, 5-6 aplicações intravítreas de anti-VEGF.
IX. Descolamento de retina (Flávio Rezende, BR/CN).
– Algoritmo para melhor opção terapêutica em DR primário: se buraco atrófico, sem PVR, jovem, fácico, míope:
– Ruptura superior isolada: retinopexia pneumática
– Ruptura inferior isolada: buckle supracoroidal
– Rupturas inferiores em locais diferentes: buckle tradicional
– Algoritmo para melhor opção terapêutica em DR primário: se ruptura em ferradura:
– Se descolamento do vítreo posterior (DVP) parcial e fácico: faco-vitrectomia VPP
– Se DVP parcial e pseudofácico: vitrectomia VPP
– Se DVP total e fácico: retinopexia pneumática ou buckle
– Se DVP total e pseudofácico: retinopexia pneumática, buckle ou vitrectomia VPP
X. Tratamento de fosseta de papila (David Chow, CN).
– Vitrectomia VPP é o tratamento mais utilizado com taxa de sucesso de 80-100%. Único aspecto comum dos estudos: remoção da hialoide posterior.
– Barreira com laser: intraoperatória (laser verde) ou pré-operatória (laser vermelho, 1-2h antes da cirurgia). Resultados controversos.
– Tamponamento prolongado (gás com posição pronada): resultados controversos. Evitar perfluorcarbono e óleo de silicone devido ao risco de migração.
– Remoção da membrana limitante interna (MLI): resultados controversos; permite alívio da tração mas risco de indução de buraco macular.
– Drenagem do fluido sub-retiniano: resultados controversos. Melhora anatômica mais rápida com a endodrenagem, que pode ser realizada através da fosseta ou de retinotomia.
– Fenestração da retina interna: redireciona o fluxo líquido. 94% de sucesso em 18 olhos (Spaide e cols.). Agulha dobrada calibre 25g, espessura parcial da retina, temporal à fosseta. Sem DVP, peeling MLI, gás ou laser.
– Neurotomia óptica radial, buckle escleral macular: não comentados.
XI. Endoftalmite pós-injeção intravítrea: impacto nos tratamentos subsequentes (John Pollack, EUA)
– Resultados controversos se escolha do tratamento da endoftalmite (punção e injeção intravítrea ou vitrectomia VPP e injeção intravítrea) tem impacto nos resultados visuais.
– 55% dos pacientes que tiveram endoftalmite pós-injeção intravítrea pararam o tratamento.
– Há mudança nos paradigmas do tratamento, no sentido de evitar os intervalos regulares.
– Não há mudança na escolha do anti-VEGF a ser utilizado após endoftalmite.
XII. Dicas e truques em cirurgia de buraco macular (Arturo Alessandrini, AR)
– Resultados cirúrgicos dependem de: tempo e tamanho do buraco macular, peeling MLI, posição pós-operatória e tamponamento e complicações intraoperatórias.
– Buracos maculares com degeneração cística por mais de 2 anos têm menor chance de sucesso cirúrgico.
– Tamponamento para manter a mácula sem líquido é obrigatório nas primeiras 72h pós-operatórias.
– Evitar drenagem através do buraco macular; evitar jato líquido ou gasoso sobre a mácula; massagear suavemente as bordas do buraco para aproximá-las ao centro.
– Antes de se realizar o peeling MLI, a incidência de reabertura dos buracos maculares era 5-7%; com o peeling MLI, a incidência caiu para menos de 2%. As razões para reabertura não são conhecidas mas imagina-se que a proliferação de membrana epimacular ou presença de tração tangencial remanescente possam favorecer.
– Transplante autólogo de MLI ou retina neurossensorial: podem ser importantes procedimentos alternativos para melhorar os resultados anatômicos e funcionais; necessitam-se estudos comparativos com maior número de casos para se confirmar qual a melhor técnica nesta doença.
XIII. Vitreorretinopatia proliferativa (PVR) e Metotrexato intravítreo (Flávio Rezende, BR/CN).
– Relatos de inúmeros ensaios clínicos farmacológicos para prevenção de PRV: heparina e dexametasona, daunorrubicina, triancinolona, prednisona, 5-fluoruracil e heparina de baixo peso molecular, ribozima para antígeno nuclear celular proliferativo, ácido retinoico.
– O pico de desenvolvimento de PVR ocorre 2 a 3 meses depois da cirurgia. Em trauma penetrante ocular, o pico é antecipado para 1 a 2 meses.
– Sequência do desenvolvimento de PVR: inflamação (quebra da barreira hemato-ocular), liberação de fatores de crescimento (bFGF, PDGF), proliferação celular (EPR, células gliais, macrófagos, fibroblastos), contração das membranas (matriz extracelular, colágeno).
– Metotrexato é um agente quimioterapêutico, inicialmente proposto em 1948, que inibe a síntese de DNA (por inibição da enzima dihidrofolato redutase). Também é anti-inflamatório através de diversos mecanismos de ação (inibição da ativação de células T, baixa regulação seletiva de células B, ligação a IL-1 beta); aprovado para tratamento de artrite reumatoide.
– Metotrexato intravítreo já é usado em linfoma vitreorretiniano, com baixa toxicidade ocular, apesar de injeções repetidas. Também há evidência que ele seja seguro em olhos com óleo de silicone intravítreo.
– Metotrexato na cavidade vítrea preenchida por óleo de silicone: em estudo para determinar se diminui, significativamente, o risco de insucesso cirúrgico causado por PVR. Dose de 400 microgramas/0,01ml (sem preservativo). Total de 10 aplicações intravítreas: a 1a. é realizada ao final da cirurgia, 2a. a 9a. em intervalos semanais e a 10a. é realizada na semana 12. Se paciente for mulher, importante saber se não está grávida, por risco de teratogenicidade do Metotrexato.
– Experiência pessoal em 12 olhos tratados na Universidade de Montreal: resultados melhores em pacientes > 40 anos e em menor número de operações; inibição de 100% das membranas pré-retinianas; menos eficaz em PVR intra-retiniano; pouca toxicidade superficial ocular quando injetado intravítreo (em olhos com óleo de silicone); grandes retinectomias sem nenhum laser intraoperatório parecem apropriadas (fotocoagulação é realizada no 4o. mês pós-operatório); peeling PVR anterior através de endoscopia pode contribuir com a baixa incidência de phthisis.
XIV. Necrose de retina aguda (NRA): grave mascaradora uveítica (Lawrence Chong, EUA).
– “Success is never final. Failure is never fatal. The courage to continue is all that matters”.
– Tratamento da NRA: mudança do Aciclovir para o Valaciclovir: 2g via oral 6/6h atinge níveis séricos equivalentes à dose de ataque de Aciclovir endovenoso (lembrando que Valaciclovir é mais caro).
– Valaciclovir pode ser associado a antivirais intravítreos. Ataque em duas semanas e manutenção (1g via oral 6/6h a 8/8h) durante cinco meses.
– Resolução média de atividade da retinite é 48 dias.
– Geralmente, as bordas da retinite não aumentam e o olho contralateral é protegido depois de 3 dias do início da terapia antiviral.
– Resultados continuam pobres, com 59% dos pacientes, em grandes estudos, progredindo para AV =< 20/200.
– As maiores complicacões são falha em resolver a retinite e descolamento de retina.
– Ponto de inflexão pode estar em 25% de área retiniana envolvida.
– 12% dos casos apresentam recidiva durante a fase de manutenção antiviral.
– Pense em NRA sempre que haja inflamação intraocular e não se observe a retina.
– Detecção precoce e início de antivirais são importantes para limitar a área da retina envolvida e para proteger o olho contralateral.