1. Rafael Miranda (BA): casos de buraco macular.
– Líquido residual pós-DR em buraco macular pode ser acompanhado clinicamente; tende a reabsorver em alguns meses, desde que o buraco esteja fechado.
– Se buraco macular persistente depois de 1a. cirurgia (VPP e peeling MLI): analisar OCT (se houver bordas bem afastadas e sem líquido, chance maior de insatisfação funcional; pesar prós e contras perante a expectativa do paciente).
– Caso opte por nova cirurgia, as opções de abordagem precoce com:
a) ampliação do peeling macular para 3000 a 8000 micra de diâmetro, nova troca fluido gasosa e colocação de gás ou óleo de silicone.
b) transplante autólogo MLI (flap invertido não é factível pois MLI já foi removida ao redor do buraco) ou de retina neurossensorial (para maiores informações sobre esta técnica, ver em resumo do Congresso Mundial de Retina (Fev 2017), publicado no BRAVS-Blog).
– Problema em utilizar óleo de silicone como tamponante: baixa visual de causa desconhecida depois de sua remoção, mesmo que seja feita em tempo adequado.
2. Anderson Teixeira (DF): VPP 27g em síndrome de tração vitreomacular com o equipamento Eva ® (Dorc ®).
– Equipamento seguro, permite 16.000 cortes por minuto e vácuo 350 mmHg durante o procedimento. Boa opção para casos cirúrgicos maculares.
– Mácula pálida após o peeling MLI (ocorre frequentemente, mesmo com outras técnicas e equipamentos): possível dano traumático de células de Müller pelo peeling, com isquemia superficial transitória.
3. Oswaldo F. Moura Brasil (RJ): DR exsudativo em portador de leucemia.
– Suspeita de infiltração retiniana pela neoplasia, aderida à hialoide posterior.
– Diagnóstico por biópsia vítrea e coriorretiniana na região nasal, precedida por endodiatermia; realizada a troca fluidogasosa e colocado óleo de silicone na cavidade vítrea.
4. Fernando De Novelli (SC): Net technique para implante 2ário e reposição de LIO.
– Técnica descrita em Int J Retina Vitreous. 2017;3:32.
– Fazer a rede (fio Prolene 9-0) antes de implantar ou reposicionar a LIO.
– Realizar os sulcos esclerais a 2mm do limbo; isto permite discreta posteriorização da LIO e evita toque constante da LIO à superfície posterior da íris (menor chance de dispersão pigmentária).
– Deixar o espaço de 4mm entre os fios que formam a rede, para permitir bom suporte da LIO sem interferir no eixo visual.
– Entortar um pouco a agulha do fio Prolene 9-0, próximo à sua metade, para facilitar a passagem do fio e captura da agulha por uma agulha 26g colocada na câmara anterior, em sentido oposto.
– Ao final do procedimento, rodar o fio para sepultar os nós de Prolene.
– Coautor do estudo, Theodomiro Garrido (AM) tem paciente com 15 anos de seguimento sem complicações; pode ser usada, inclusive, em implante de LIO tórica.
– Vantagens da técnica: relativamente fácil execução, suporte adequado, sem inclinação da LIO, possibilidade de reposicionamento da LIO sem necessidade de troca (menor agressão e manipulação cirúrgica), possibilidade em esclera fina, alta miopia, lesões de íris, auxilia na retenção de óleo no segmento posterior.
5. Leonardo Provetti Cunha (MG): Retinopatia de Valsalva.
– Linha esbranquiçada no limite da hemorragia permite o diagnóstico de hemorragia sub-MLI.
– Conduta, nestes casos, pode ser: observação clínica, membranotomia com YAG-laser, injeção de gás ou VPP small-gauge.
– No caso em questão, tratado com VPP 25g, remoção da MLI e da hemorragia sub-MLI. Apresentou evolução favorável e AV 20/20 no pós-op.
6. Jorge Mitre (SP): Nova técnica para remoção de membranas sub-retinianas em DR.
– Colocar o trocáter sub-retiniano e remover as membranas ao introduzir a pinça diretamente no espaço sub-retiniano; evita retinotomia.
– O segredo é, ao realizar a esclerotomia por onde se vai introduzir a pinça, inclinar bem o trocáter.
7. Magno Ferreira (MG): Hemorragia sub-macular por ruptura de macroaneurisma.
– Tempo de hemorragia sub-retiniana é critério para decisão de injetar TPA sub-macular: fazer nos primeiros 15 dias após o episódio hemorrágico.
– Importante realizar OCT pré-operatório para ajudar no diagnóstico de hemorragia sub-retiniana ou sub-EPR.
– Injeção de ar junto com TPA ajuda a deslocar o sangue e melhorar o prognóstico.
8. Cláudio Dalloul (SP): Hemorragia sub-retiniana pós-trauma macular.
– Tratado com VPP e injeção sub-retiniana de TPA: houve complicação intraoperatória: no momento da injeção de TPA submacular para deslocamento do sangue, houve formação de buraco macular. Reoperou o paciente depois de alguns dias, com peeling MLI e gás; o buraco fechou.
– Considerar imagem do OCT (análise da espessura macular) para orientação sobre melhor abordagem: se espessa, indicação cirúrgica precoce; se não, injetar antiVEGF (se houver neovascularização de coroide).
9. Luiz Hagemann (SC): CEIO por fragmento de serra.
– Fragmento afilado de aproximadamente 2,5 cm; parte junto ao cristalino. Não se observou, inicialmente, o tamanho do CEIO (“ponta do iceberg”).
– Provavelmente, no processo de rotação do fragmento, para retirá-lo pela abertura na câmara anterior, houve ruptura da retina nasal (causada pela extremidade distal do fragmento). Confirma importância de exame por imagem no pré-operatório (CT, raio X simples), além do ultrassom.
– Houve troca de ideias a respeito de colocar ou não a faixa para introflexão periférica 360 graus em casos como este. William Mieler coloca faixa se há doença retiniana periférica.
10. Danilo Soriano: DR misto em criança de 12 anos pós-retinopatia da prematuridade.
– Tratado com vitrectomia VPP (tecnicamente difícil), troca fluidogasosa e infusão de C3F8 8%; utilizou azul brilhante e triancinolona (para hialoide posterior). Resultado favorável, com retina colada e AV 20/100.
– Prof. Hisashi Suzuki e William Mieler preferem usar o buckle escleral nestes casos.
11. Mário Mota: DR misto em criança de 6 meses pós-retinopatia da prematuridade tratada com antiVEGF intravítreo.
– Prematuro de 870g e 25 semanas de idade gestacional.
– Possivelmente, casos como este, secundários à prematuridade e tratados com antiVEGF intravítreo, serão cada vez mais observados.
– Tratado com VPP 25g (entrada a 1,5mm do limbo, bem vertical; trocáter valvulado), buckle, endofotocoagulação retiniana e infusão de óleo de silicone; não conseguiu remover a hialoide posterior.
– Questões ainda a esclarecer: quando cortar a faixa? Quando remover o óleo?
– Não se realizou a lensectomia. Prof. Suzuki aventou que a base vítrea pode ser mais bem removida, nestes casos, se combinar VPP à lensectomia.
12. Osias de Souza (SP): Hemorragia vítrea por ruptura de hemangioma racemoso papilar.
– Paciente feminina, 56 anos.
– Diagnóstico de hemangioma racemoso tipo 2. Boa evolução pós-operatória (vitrectomia VPP)
13. Wagner Ghirelli (SP): Efusão uveal após retirada de óleo de silicone empregado para descolamento de retina complicado.
– Diagnóstico inicial: buraco de mácula; tratado com vitrectomia VPP, peeling MLI e gás, houve descolamento de retina pós-operatório.
– Empregado óleo de silicone como tamponante. Seis meses depois, quando da remoção do óleo e facoemulsificação e implante de LIO, apresentou descolamento de coroide no 3o. pós-operatório. Tratado com corticoide, obteve resolução completa.
14. André Maia (SP): DR secundário a hemangioma capilar de retina (Von Hippel).
– Sutura do vaso nutridor antes de remover o tumor (fica esbranquiçado após a sutura); melhor do que endodiatermia para oclusão dos vasos, neste caso.
– Vitrectomia VPP, endofotocoagulação e infusão de óleo de silicone na cavidade vítrea.
– Outra opção: não retirar o tumor e tratá-lo com crio ou PDT.
15. Márcio Nehemy (MG): DR secundário a retinosquise temporal.
– Fazer OCT e obter imagem infravermelho no pré-operatório auxiliam a diferenciar a área da retinosquise (aspecto esbranquiçado) e a do descolamento de retina.
– Tratado com vitrectomia VPP, endodrenagem a partir de retinotomia interna (ou abertura interna na retinosquise), troca fluidogasosa, endofotocoagulação retiniana e infusão de gás. Resultado favorável, com retina colada.
– Buckle não é necessário nestes casos pois geralmente não há tração periférica.
16. Otaviano Magalhães (SP): Maculosquise progressiva em alta míope.
– A observação mostrou agravamento anatômico e funcional. Indicou, então, vitrectomia VPP, peeling macular e infusão de ar.
– Melhora visual significante com tratamento cirúrgico em ambos os olhos.
17. Clayton Tokunaga (SP): Luxação de cristalino tratada com colocação de LIO Asphina (Zeiss ®).
– LIO de 11mm, quadrada, não descentra fácil, sem risco de extrusão dos hápticos, com apenas um ponto. Resultado favorável.
18. Hélio Primiano (SP): DR secundário a hemangioma capilar adjacente ao nervo óptico.
– Tumor de aproximadamente 2 DP justapapilar nasal.
– Tratado com vitrectomia VPP, triancinolona para localizar hialoide posterior, perfluoroctano para assentamento retiniano e drenagem externa do líquido sub-retiniano (escleral) e endofotocoagulação do hemangioma. Evolução favorável em seguimento de 6 meses.
19. Remo Turchetti (RJ): Hamartoma combinado retina-EPR com tração macular progressiva.
– Tratado com vitrectomia via pars plana, remoção do tecido glial sobre mácula e colocação de ar na cavidade vítrea.
– Não observou melhora visual. André Maia teve caso semelhante em que, depois da cirurgia, AV estabilizou.
Adendo com aulas do Prof. William Mieler. Colaboração: Silvana Vianello (MG)
20. Cuidados em injeções intravítreas
– Moxifloxacino: administração tópica a cada 2h.
– Concentração no humor aquoso (2,28 microgr/ml) excedeu, em muito, o nível de MIC 90 dos patógenos encontrados mais frequentemente.1
– Concentração no humor vítreo (0,11 microgr/ml) pouco excedeu o MIC 90 de Staphylococcus e Haemophilus.1
– 1. Hariprasad e cols. Arch Ophthalmol. 2005;123:39-44.
– Injeções intravítreas: áreas de forte concordância
– Iodopovidona para superfície ocular, pálpebras e cílios.
– Usar blefarostato e evitar contaminação da agulha com os cílios ou margem palpebral.
– Evitar massagem extensa das pálpebras antes ou depois da injeção (para evitar fazer expressão das glândulas de Meibomius).
– Evitar injetar em pacientes com infecção ativa das pálpebras ou anexos oculares.
– Evitar paracentese profilática ou depois da injeção.
– Dilatar a pupila.
– Injeções intravítreas: áreas sem consenso
– Maioria prefere colirio de iodopovidona em vez de realizar a lavagem; sem benefícios em secar o olho.
– Maioria não usa sterile drape.
– Maioria prefere usar luvas.
– Uso de antibióticos tópicos pré ou pós-injeção: escassez de dados científicos publicados que evidenciem redução de endoftalmite.
– Tonometria após a injeção: sem consenso quanto ao nível de PIO que deixa o médico confortável para liberar o paciente.
– Sem consenso sobre a competência do paciente para relatar, em si mesmo, sinais e sintomas de endoftalmite ou outros eventos adversos; sem consenso sobre necessidade de exame oftalmológico de seguimento ou contato telefônico com o médico ou enfermeira.
– Injeções intravítreas: antibióticos profiláticos
– Ainda debate continua sobre o uso e/ou necessidade de antibióticos tópicos pré ou pós-injeção.
– Maioria dos especialistas vitreorretinianos não mais empregam antibióticos profiláticos.
– Máscaras cirúrgicas (paciente e médico) podem ajudar a diminuir o risco de infecção.
– Injeções intravítreas: metanálises
– Fileta (2014) realizou metanálise sobre endoftalmite após injeção intravítrea.1
– Frequência de infecção foi 0,056%.
– Staphylococcus coagulase negativo foi o mais comum (38,4%) e Streptococcus sp (29,4%) o segundo mais comum.
– 1. Fileta e cols. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2014;45:143-9.
– Injeções intravítreas: manipulação por farmácias (debate prossegue)
– Há número significante de relatos que descrevem surtos de infecção associados a erros de manipulação ou falhas aparentes na esterilização.
– A responsabilidade é do oftalmologista que trata do paciente; ele tem que saber o que está sendo injetado no olho.
21. Endoftalmite fúngica: Voriconazol
– Derivado sintético de 2a geração do fluconazol.
– Moderada ligação a proteínas séricas (58%) e elevada biodisponibilidade oral (96%).
– Pico de concentração plasmática 2-3 horas depois da administração oral.
– Eventos adversos primários observados incluem distúrbio visual transitório, hepatotoxicidade e reações cutâneas.
– Estudo clínico do Voriconazol para avaliar nível no humor aquoso e vítreo depois da administração oral (2 cp de 400mg) em pacientes submetidos a vitrectomia eletiva mostra concentração do medicamento no vítreo de 38% da concentração plasmática, excelente espectro de ação e níveis não-tóxicos no vítreo.
– Uso tópico ocular pode ajudar no tratamento da ceratite fúngica e/ou endoftalmite; pode ser manipulado por farmácia local.
– Conclusões: Voriconazol tem amplo espectro de cobertura, baixos níveis de MIC 90 para os microrganismos mais preocupantes, boa tolerabilidade e excelente biodisponibilidade quando usado por via oral. Representa um avanço significante no tratamento da endoftalmite fúngica e tem substituído anfotericina e/ou cetoconazol na prática clínica do palestrante.
22. Endoftalmite traumática
– Ferimentos penetrantes têm 3 a 7% risco de infecção; se há CEIO, o risco é 10 a 13%. Causas são diferentes microrganismos.
– Situação bem diferente da infecção pós-operatória, embora o regime antibiótico seja essencialmente o mesmo.
– Resultados são mais reservados devido a etiologia (microrganismos mais virulentos) e pelo próprio trauma.
23. Prevenção da endoftalmite pós-operatória
– Condutas em cirurgias de catarata.
– Antibióticos em soluções de infusão.
– Antibióticos intracamerais.
– LIOs cobertas por antibióticos de liberação lenta.
– Dispositivos subconjuntivais de liberação lenta.
– Controle da contaminação nasal potencial.
– Técnicas de liberação estendidas da droga
– Antibióticos intracamerais (Vancomicina)
– Relatos recentes descrevem doença oclusiva vascular retiniana hemorrágica associada à injeção de vancomicina intracameral.
– Parece ser mediada por imunocomplexos.
– Demora uma ou duas semanas para se manifestar.
– Antibióticos intracamerais (ESCRS)
– ESCRS (2006) publicou resultados de cefuroxima intracameral, mostrando diminuição de quase 5x na frequência de endoftalmite pós-operatória.
– O estudo gerou controvérsia significante, principalmente porque a frequência de infecção era consideravelmente maior do que as normas aceitas.
– Prevenção da endoftalmite: metanálise
– Kassel e cols1 mostraram que uso de antibióticos intracamerais (cefazolina, cefuroxima e/ou moxifloxacina) foi efetivo em diminuir a frequência de endoftalmite pós-cirurgia de catarata. 1. Kassel e cols. Arch Ophthalmol. 2015 (Epub ahead of print).
– Não se comprovou que os antibióticos tópicos são efetivos nestes casos.
– Prevenção de endoftalmite: liberação lenta de drogas
– Podem ser modificadas para incluir nanopartículas/microesferas dentro de hidrogel termo-responsivo para várias aplicações clínicas.
– Trabalho inicial desenvolve-se em agentes antiproliferativos.
– Trabalho com antibióticos (vancomicina e moxifloxacina) foi relatado na ARVO 2016.