Vinicius da Silveira Saraiva
Rodrigo Meireles
Paulo Augusto de Arruda Mello Filho
Introdução
O Diabetes Mellitus (DM) é considerado uma crescente epidemia mundial associada à importante morbidade, um dos principais problemas de saúde pública do século XXI.
A retinopatia diabética é uma das principais causas de perda visual irreversível no mundo, considerada a principal causa de cegueira na população entre 16 a 64 anos.
Quanto maior o tempo de evolução do diabetes mellitus, maior o risco do paciente apresentar retinopatia diabética, sendo encontrada em mais de 90% de pacientes com DM juvenil ou tipo 1 e em 60% dos DM tipo 2, após 20 anos de doença sistêmica. A gravidade da retinopatia diabética aumenta com o inadequado controle glicêmico e o tempo da doença.
Definição
A retinopatia diabética (CID-10: H36.0) é o conjunto de alterações retinianas decorrentes de diabetes mellitus (CID-10: E10, E11, E12, E13, E14).
Epidemiologia
Estima-se que existam 415 milhões de pessoas com diabetes no mundo atual e 93 milhões de pessoas apresentem algum grau de retinopatia diabética , sendo que 1/3 desta população necessite de algum tratamento para a retinopatia diabética.
Outros trabalhos estimam que a retinopatia diabética afete cerca de 35-40% dos pacientes com DM, ou seja, aproximadamente 4 milhões de pessoas no Brasil.
Quanto ao edema macular diabético, principal alteração responsável pela perda de acuidade visual irreversível nesses pacientes, tem prevalência de 7% entre os pacientes diabéticos.
Diagnóstico
A doença possui historia natural conhecida e um período assintomático no qual o diagnostico e o tratamento podem ser realizados antes de alterações irreversíveis. Por isso exames periódicos e o rastreamento de doenças em saúde publica pelo medico oftalmologista proporcionam melhores resultados visuais, menor custo econômico e social e melhor prognostico a longo prazo para os pacientes. O risco de perda visual e cegueira também são reduzidos com a intervenção precoce.
No diabetes tipo II a avaliação oftalmológica deve ser realizada imediatamente após o diagnóstico, já nos pacientes com diabetes tipo I recomenda-se iniciar a as avaliações após 5 anos do diagnóstico ou após a criança iniciar a puberdade. No diabetes gestacional, a avaliação oftalmológica deve ser realizada no primeiro trimestre da gestação e o restante do acompanhamento durante a gestação deve ser feito de acordo com a indicação de um medico oftalmologista.
Os principais sintomas de retinopatia diabética são embaçamento ou perda da visão e distorção das imagens, entretanto os pacientes podem ser assintomáticos.
Em todos pacientes diabéticos o exame oftalmológico completo deve ser realizado por medico oftalmologista com treinamento para verificação da melhor acuidade visual corrigida, realização de mapeamento de retina sob midríase medicamentosa com pela oftalmoscopia binocular indireta, biomicroscopia realizada na lâmpada de fenda e tonometria.
As avaliações devem ser realizadas regularmente. A freqüência das mesmas é determinada pelo medico oftalmologista, de acordo com o tipo e a gravidade das alterações retinianas presentes em cada paciente.
Classificação da retinopatia diabética
Ausencia de retinopatia
Retinopatia diabética não proliferava
- Retinopatia diabética não proliferativa leve: somente microaneurismas
- Retinopatia diabética não proliferativa moderada: microaneurismas + outras alterações que não caracterizem retinopatia severa.
- Retinopatia diabética não proliferativa severa: qualquer uma das 3 alterações
- hemorragias nos 4 quadrantes da retina
- dilatações venosas em 1 quadrante
- alteracoes vasculares intra retinianas em 1 quadrante
Retinopatia diabética proliferativa
Presença de neovascularização: disco óptico ou na retina, hemorragia vitrea.
Edema de mácula diabético.
A presença e gravidade do EMD não esta relacionada diretamente a classificação da RD, pode estar associado a qualquer estagio da doença e evoluem independente. Pacientes com RD leve podem ter EMD com importante diminuição de visão e qualidade de vida enquanto pacientes dom RDP e hemorragia vítrea podem apresentar boa acuidade visual sem EMD.
Exames complementares
São necessários exames complementares, alguns com maior sensibilidade interessantes para utilização em programas de triagem em grande escala, outros mais específicos utilizados para determinar a melhor conduta cada caso e outros mais adequados para acompanhamento do tratamento. A indicação dos exames é determinada pelo medico oftalmologista, de acordo com a gravidade das alterações retinianas presentes e o tratamento de cada paciente.
Os mais comumente utilizados são:
– retinografia simples (código CBHPM 41301315)
– angiofluoresceinografia da retina (código CBHPM 41301013)
– tomografia de coerência óptica da retina (código CBHPM 41501144)
– ultra-sonografia diagnóstica ocular (código CBHPM 40901530)
Tratamento clínico
O controle adequado da glicemia (Hemoglobina glicada abaixo de 7,0%), tratamento da hipertensão arterial sistêmica e das dislipidemias, conjuntamente com mudança dos hábitos alimentares e prática de atividade física são fatores devem ser estimulados para o evitar a progressão da retinopatia diabética assim que a doença for diagnosticada.
Não existe cura para retinopatia diabética. É possível controlar a retinopatia diabética com tratamento adequado na maioria dos pacientes.
De acordo com o estágio da doença, o tratamento pode ser realizado com um ou mais dos seguintes métodos: fotocoagulação a laser, fármaco-modulação com antiangiogênico, infusão intravítrea de medicamento anti-inflamatório, implante intravítreo de polímero farmacológico de liberação controlada e cirurgia vitreo-retiniana (vitrectomia via pars plana, endolaser/endodiatermia, membranectomia, troca fluido gasosa, infusão de gás expansor, implante de silicone intravítreo).
Essas modalidades terapêuticas dispõem de ampla sustentação científica na literatura médica. Sua utilização implica em redução significativa do risco de perda visual grave e cegueira, além de proporcionar ganhos de acuidade visual em parcela significativa dos pacientes.
Os tratamentos citados acima são utilizados quantas vezes forem necessários ao longo do acompanhamento do paciente até que se atinja o controle da retinopatia diabética.
O controle da doença é avaliado pela acuidade visual, pelo estadiamento da classificação da retinopatia diabética e pela análise dos exames complementares: retinografia simples, retinografia fluorescente e tomografia de coerência óptica da retina. Há necessidade de repetir os exames complementares múltiplas vezes durante o acompanhamento do paciente, de acordo com a indicação medica para cada paciente em determinado momento de seu acompanhamento.
Fotocoagulação a laser (código CBHPM 30312043)
A fotocoagulação a laser esta indicada no tratamento da retinopatia diabética nas seguintes situações:
-Retinopatia diabética proliferava – presença de neovascularização do disco, da retina, da íris ou do ângulo da câmara anterior.
-risco iminente de desenvolver neovascularização do disco, da retina, da íris ou do ângulo da câmara anterior, especialmente quando acompanhamento adequado não é possível por qualquer motivo;
-presença de hemorragia vítrea;
-presença de descolamento de retina por tração;
-presença de edema de mácula.
Fármaco-modulação com antiangiogênico (código CBHPM 30312140)
A fármaco-modulação com antiangiogênico é utilizada no tratamento da retinopatia diabética nas seguintes situações:
-Retinopatia diabética proliferava -presença de neovascularização do disco, da retina, da íris ou do ângulo da câmara anterior;
-risco iminente de desenvolver neovascularização do disco, da retina, da íris ou do ângulo da câmara anterior, especialmente quando acompanhamento adequado não é possível por qualquer motivo;
-presença de hemorragia vítrea;
-presença de descolamento de retina por tração;
-presença de edema de mácula;
-como adjuvante pré-operatório antes da realização de vitrectomia;
-como adjuvante no pós-operatório de vitrectomia.
Infusão intravítrea de medicamento anti-inflamatório (código CBHPM 30307139)
A infusão intravítrea de medicamento anti-inflamatório esta indicada no tratamento da retinopatia diabética nas seguintes situações:
-presença de edema de mácula.
Implante intravítreo de polímero farmacológico de liberação controlada (código CBHPM 30312132)
O implante intravítreo de polímero farmacológico de liberação controlada de corticosteróide são empregados no tratamento da retinopatia diabética nas seguintes situações:
-presença de edema de mácula.
Tratamento cirúrgico
Casos mais graves devem ser abordados por técnica cirúrgica de vitrectomia via pars plana, as principais indicações na retinopatia diabética são:
- presença de hemorragia vítrea importante, persistente ou recorrente;
- presença de descolamento da retina por tração que afeta ou ameaça a região macular
- presença de descolamento de retina com defeito retiniano
- presença de descolamento de retina misto
- presença de membrana epi-retiniana
- presença de tração vítreo macular ou no nervo óptico e outras alterações da interface vítreo-retiniana
A cirurgia do vítreo e da retina inclui a utilização de diversas técnicas como:
- vitrectomia via pars plana (código CBHPM 30307120),
- endolaser/endodiatermia (código CBHPM 30307031),
- membranectomia (código CBHPM 30307066),
- troca fluido gasosa (código CBHPM 30307090),
- infusão de gás expansor (código CBHPM 30312051),
- implante de silicone intravítreo (código CBHPM 30307040).
A associação de tratamento farmacológico intravítreo ao tratamento cirúrgico fica a critério do médico oftalmologista e melhora muito os resultados. Essa associação pode ser necessária antes, durante ou após cirurgia do vítreo e da retina.
Prevenção
Ainda não existe maneira de evitar o aparecimento da retinopatia diabética.
O controle adequado do diabetes mellitus a da saúde geral, assim como as consultas oftalmológicas periódicas com mapeamento de retina, são fundamentais para o diagnóstico e tratamento precoces da retinopatia diabética. O diagnóstico e tratamento precoces aumentam as chances de controle da retinopatia diabética.