Colaboração: André Romano (SP), Eduardo Rodrigues (SC), Gustavo Werner (SC), Marcos Ávila (GO), Maurício Maia (SP), Michel Farah (SP), Rodrigo Jorge (SP), Rodrigo Meirelles (SP), Sérgio Pimentel (SP), Mário Nóbrega (SC)
Update em manifestações oculares na Síndrome Congênita do Zika vírus (ZKV) (Maurício Maia, SP)
– Previsão de aproximadamente 4 milhões de infectados no mundo pelo ZKV até 2020, sendo metade deles no Brasil. Vinte e seis países já notificaram casos de infecção pelo ZKV.
– A gravidade das lesões oculares é diretamente proporcional ao grau de microcefalia da criança e inversamente proporcional à idade gestacional em que a mãe se infecta. No entanto, podem existir recém-nascidos com manifestações oculares e que não apresentem microcefalia. Daí a importância de se examinar os olhos de todos os indivíduos com suspeita de infecção pelo ZKV, mesmo que não apresentem microcefalia.
– As principais manifestações oculares são: lesão coriorretiniana macular atrófica acompanhada de moteado do EPR, mancha macular , hipoplasia do nervo óptico e atrofia coriorretiniana colobomatosa.
– Prevenção: vacinas contra o ZKV em todas as mulhes no Brasil, eliminar os mosquitos, orientação para as grávidas evitarem áreas endêmicas da doença e usar repelentes de insetos. Se a mulher está infectada, evitar relação sexual até 3 a 6 meses depois de adquirir a infecção ou usar preservativo.
– Reabilitação da criança afetada: trabalho em equipe multidisciplinar para estimulação cognitiva e visual precoces.
Update em OCT (André Romano, SP)
– Novo recurso de OCT permite localização e quantificação de vazamento, através de mapa de baixa refletividade óptica (OCT-Leakage (LOR ratios): identificação de edema macular diabético subclínico com sinais mínimos de vazamento à angiofluoresceinografia retiniana.
– Quantificação de não-perfusão capilar cada vez mais aprimorada; permite diagnóstico e acompanhamento mais preciso. Em diabetes mellitus, a densidade vascular do plexo capilar profundo é o parâmetro mais sensível e específico para determinar pacientes com alto risco de retinopatia diabética.
– Novas modalidades permitem maior precisão na análise da progressão de DMRI com OCT-A e obtenção de imagens tomográficas da retina periférica, acopladas à retinografia.
– Também inovação por imagens de OCT-A em 3-D e aplicações de inteligência artificial em OCT e OCT-A (machine learning algorithm) que trarão novos subsídios para diagnóstico em doenças retinianas.
Antocianinas do fruto do açai: um novo corante em cirurgia vitreorretiniana (Maurício Maia, SP)
– Estudo realizado no Departamento de Oftalmologia da UNIFESP mostra que o corante feito de antocianinas do açaí (Euterpe oleracea), na concentração de 20%, é capaz de corar, em púrpura, a MLI de olhos de cadáver. Também se observou que a concentração do corante de10% e 25% foi segura em coelhos (a concentração de 35% apresentou toxicidade).
– Posteriormente, foi realizado estudo, na UNIFESP, em pacientes com buraco macular idiopático com história menor de 2 anos. Incluíram-se 25 olhos, operados por 10 cirurgiões experientes. Realizou-se vitrectomia VPP 23g combinada com faco-LIO e remoção da hialoide posterior e MLI coradas pelas antocianinas do Açai na concentração de 25%. Depois das cirurgias, os cirurgiões responderam a questionário sobre o efeito deste corante em comparação com triancinolona e azul brilhante. Numa graduação de 0 a 10, o corante estudado atingiu 8,88 em comparação com triancinolona (10) na identificação da hialoide posterior e 7,84 em comparação com o azul brilhante (10) na impregnação da MLI. Também observou-se segurança no uso do corante num seguimento pós-operatório de 3 meses.
Paquicoroide (Sérgio L. Gianotti Pimentel, SP)
– Definição da espessura da coroide: distância óptica entre o complexo EPR/membrana de Bruch e a interface esclerocoroidal. Pode ser medida na região subfoveal, extrafoveal ou em outro local que permita a obtenção do cross-sectional scan.
– Obtenção de cortes através de EDI-OCT (enhanced depth imaging, SD-OCT), SS-OCT (swept-source OCT), que permitem análise mais precisa da coroide, qualitativa e quantitativamente.
– Espessura normal da coroide na região subfoveal: 254 +/- 107 micra (análise de 3233 pacientes de origem asiática com idade média de 65 anos) (Shao e cols. IOVS. 2013;54(1):230-3).
– Variações da espessura da coroide: há redução de 14-15 micra/década de vida; inversa ao diâmetro axial (redução de 15 micra/dioptria); variação diurna (mais espessa pela manhã do que à tarde; redução de ~ 33 micra entre 9 e 17h); mais espessa em homens (~18%); variações transitórias em fase aguda de diversas uveítes posteriores (Vogt-Koyanagi-Harada, coroidite multifocal, MEWDS).
– Definição de paquicoroide: alteração estrutural e/ou funcional da coroide responsável pelo mecanismo fisiopatológico de várias doenças.
– Espessura da coroide maior ou igual a 380 micra (aumento maior ou igual a 140 micra em relação à espessura normal)
– Aumento da espessura da coroide pode ser focal ou difuso.
– Dilatação dos vasos (pachyvessels) da coroide externa (camada de Haller), bem evidente à OCT, OCT en face, ICG.
– Hiperpermeabilidade da coroide, mais evidente à ICG (hiperfluorescência na fase intermediária do exame, 10-15 min depois da injeção); mais bem observada no pólo posterior, com bordas borradas, principalmente sob alterações do EPR.
– Doenças relacionadas à paquicoroide: coriorretinopatia serosa central (CRSC), vasculopatia polipoidal de coroide (VPC), epiteliopatia pigmentada paquicoroide (EPP; forma frustra de CRSC), neovasculopatia paquicoroide (NP) (neovascularização de coroide tipo 1).
– Fisiopatologia: pachyvessels comprimem a coroide interna (camada de Satler) e coriocapilar; isto gera isquemia, expressão do VEGF e neovascularização de coroide tipo 1.
– Avaliação multimodal das doenças do espectro paquicoroide
EPP CRSC NP VPC
FO lesões focais EPR líquido sub-ret. NVC tipo 1 pólipos
Angiofluo alt focais DEP seroso e leaks NVC tipo 1 pólipos
Autofluo alt focais lesões focais e tracks inespecífica ——
ICG —– hiperpermeabilidade coroide —- NVC tipo 1 pólipos
EDI/SS-OCT ———— paquicoroide e pachyvessels ——————–
OCT-A NVC tipo 1 pólipos
Update em edema macular diabético (Eduardo Büchele Rodrigues e Gustavo Bitencourt Werner)
Inicialmente, os autores ressaltam a importância do controle clínico sistêmico para redução do risco da retinopatia diabética e do edema macular diabético, entre eles glicemia, pressão arterial, dislipidemia e nefropatia. Convém lembrar que, nos primeiros anos da retinopatia diabética, pode haver neurotoxicidade até mesmo antes da microangiopatia; ou seja, no momento que o edema macular diabético começa, a retina pode já estar sofrendo há muito tempo. Quatro terapias principais foram discutidas: fotocoagulação a laser, anti-VEGF, corticoides e cirurgia. Os autores concluem que as drogas de primeira escolha atualmente são corticoide (Ozurdex ®) e anti-angiogênicos (on-label Lucentis ® e Eylia ®, off-label Avastin ®). Fotocoagulação a laser focal e/ou panfotocoagulação retiniana podem ser usadas em casos selecionados como adjuvantes da terapia farmacológica. E pode-se indicar vitrectomia em casos de tração, membrana epirretiniana e edema macular refratário.
Update em DMRI úmida (Michel Eid Farah, SP)
– Últimos avanços no tratamento da DMRI mostram que, em geral, a melhora anatômica precede a melhora funcional, após o tratamento.
– Farmacoterapia com anti-VEGF: principal recurso terapêutico atual. Reserva-se a fotocoagulação retiniana às lesões extrafoveais e a terapia fotodinâmica (PDT) a situações especiais.
– Regimes terapêuticos nos ensaios clínicos
– Regime fixo: mensal (o mais extensivamente estudado), a cada 8 semanas (poucos dados na literatura) e trimestral (abordagem não efetiva em alguns pacientes)
– Regime individualizado: PRN (pro re nata) (podem ser necessárias doses mais frequentes nas fases iniciais, monitoramento mensal, definições de quando retratar variam de estudo para estudo) e Tratar e Estender (desenhado para mimetizar a prática clínica, intervalos entre visitas sequenciamente estendido, reduz número de consultas para reavaliação).
– Desafios com doses fixas: maior risco de se tratar “a mais” ou “a menos”. Em caso de over-treatment, aumento do risco de infecções e eventos oculares adversos sérios após injeções intravítreas. Evidências também sugerem que “secar” completamente a retina pode ser deletério. Em caso de under-treatment, os resultados podem ser abaixo do ideal, com maior risco de perda visual irreversível.
– Considerações práticas com tratamento individualizado: julgamento clínico fundamental, monitoramento optimizado para evitar atraso que leve à perda visual, aumento de auto-monitoramento com relato de mudanças da AV (Tela de Amsler, aplicativos) e disponibilidade de tempo para consultas extras de acompanhamento.
– Critérios de retratamento em regime PRN: estudos antigos orientavam para retratamento caso perda visual maior de 5 letras e/ou aumento maior ou igual a 100 micra na espessura retiniana. Estudos recentes orientam para retratar precocemente a qualquer mudança na espessura retiniana.
Painel em DMRI úmida (Coordenação: Marcos Ávila, GO)
– Uma década de tratamento anti-VEGF: melhora significativa nos resultados do tratamento em DMRI úmida. Ainda indefinido o clinical guideline que leve a melhor resultado visual com menor número de injeções intravítreas. Individualização é a alternativa mais utilizada.
– Anti-VEGF de escolha: on-label (Ranibizumab ou Aflibercept).
– Como eu trato (Marcos Ávila): Se metamorfopsia, observo. Se hemorragia, trato. Se lesão pequena, o tratamento tem baixo risco e alto benefício.
– Preferência pelo regime Tratar e Estender. Se possível, com uma aplicação mensal a mais depois de “secar” a lesão, antes de aumentar o intervalo para 6 semanas (mesma conduta adotada por Michel Farah).
– Preferência atual pelo tratamento mais intenso do que under-treatment, especialmente se houver recorrência durante o follow-up, fibrose no olho contralateral, resposta insatisfatória (anatômica ou funcional) nas primeiras injeções, DEP, ruptura do EPR e membranas recalcitrantes. Lembrar que tratamento intenso tem maior risco de promover atrofia macular a longo prazo.
– Aumento de volume do EPR: pode ser sinal precoce de reatividade da doença; nesta situação, Michel Farah considera importante retratar (anti-VEGF). Importante verificar a evolução do outro olho, como enfatiza Caio Regatieri: pode-se antecipar o tratamento ao menor sinal anatômico de descompensação exsudativa.
– Fatores a considerar para parar o tratamento anti-VEGF: estabilidade visual, AV < 20/200-20/400, insucesso no tratamento intravítreo intenso, mesmo mudando o anti-VEGF, idade e atividades diárias do paciente, estado do olho contralateral.
Update em oclusões venosas retinianas (Rodrigo Meirelles, SP)
Estudo recente utilizou 15 estudos populacionais (68751 pacientes) com retinografia e estimou a prevalência das oclusões venosas em 5,2/1000, sendo as oclusões de ramo (ORV) 4x mais frequentes (4,42/1000) do que as oclusões da veia central da retina (OVCR)(0,8/1000).
Os principais fatores de risco para as oclusões venosas são idade avançada, oclusão no olho contralateral (risco de oclusão do olho contralateral 1% ao ano para OVCR e 10% após 3 anos para ORV). Nas ORVs os fatores vasculares locais como hipertensão, diabetes mellitus, dislipidemia, doença coronariana e flebite localizada predominam como fatores de risco; já nas OVCRs, os principais fatores são glaucoma, hipertensão ocular, apneia do sono e obstrução da carótida.
1. Oclusões de ramo venoso retiniano
As oclusões venosas de ramo são mais benignas do que as OVCRs. O BVOS demonstrou que 37% dos pacientes melhoraram espontaneamente 3 linhas. As principais conplicações são o edema de mácula e a neovascularização da retina; quanto mais distais as oclusões, melhor o prognóstico.
Há mais de 30 anos (1984), o BVOS (Branch Retinal Vein Occlusion Study) demonstrou que a fotocoagulação a laser em grade é eficaz no tratamento do edema de mácula com vazamento na AGF associado com as ORVs pois melhorou em 2 linhas a AV em 64% dos pacientes tratados em comparação com 32% dos pacientes do grupo controle. O estudo também demonstrou a eficácia do tratamento com fotocoagulação da neovascularização de retina. Neste estudo, pacientes que foram submetidos a fotocoagulação, com menos de 12 meses de evolução, obtiveram 78% de melhora de 2 linhas de visão, contra 53% de melhora após 12 meses.
Recentemente, ensaios clinicos utilizando o tratamento farmacoterápico (corticosteroides e antiVEGF) foram publicados e mudaram o paradigma do tratamento do edema de mácula nesta enfermidade.
Os principais estudos que avaliaram o uso de corticoides intravitreos foram o SCORE (Acetato de Triancinolona) e o GENEVA (Dexametasona de liberação lenta).
O estudo SCORE falhou em demonstrar superioridade do tratamento com Triancinolona 1mg e 4mg em comparação com a fotocoagulação a laser e demonstrou, com o tratamento farmacológico, aumento da incidência de catarata (35% – 4 mg) e hipertensão ocular (41% – 4mg).
O estudo GENEVA também não demonstrou diferença na AV dos pacientes tratados com Dexametasona de liberação lenta em comparação com o grupo controle, após 6 meses do tratamento. Houve aumento da velocidade de melhora da AV em comparação ao controle nos primeiros meses; provavelmente, o sistema de liberação perde sua eficácia após 4 meses e na comparação após 6 meses, o efeito terapêutico é insuficiente para manter o ganho de letras dos meses iniciais; houve aumento da incidência de catarata e hipertensão ocular (aproximadamente 4% ).
Os principais estudos que avaliaram os antiVEGFs foram BRAVO (Ranibizumabe), VIBRANT (Aflibercept) e MARVEL (Bevacizumabe x Ranibizumabe). O estudo BRAVO demonstrou superioridade do Ranibizumabe em relação ao controle no tratamento do edema de mácula nas ORVs; 61,1 % dos pacientes tratados com Ranibizumabe 0,5 mg melhoraram 3 linhas de visão em comparação com 28,3 % dos pacientes controles, após 6 meses, sem a presença dos efeitos colaterais observados com o uso dos corticosteroides. Cerca de 20% dos pacientes tratados com Ranibizumabe receberam fotocoagulação a laser de resgate.
Houve estudo de extensão do BRAVO (HORIZON study), após os primeiros 6 meses, em que o grupo controle recebeu Ranibizumabe (PRN) e demonstrou melhora da AV de 43,9% com ganho > do que 3 linhas; vale lembrar que o resultado é inferior ao dos pacientes que iniciaram o tratamento farmacológico desde o inicio do estudo. Esta diferença não se reproduziu com o seguimento destes pacientes após o 2o. ano de acompanhamento, demonstrando porcentagem igual de pacientes com ganho superior a 3 linhas de visão entre os grupos tratados desde o início e controles que iniciaram o tratamento após 6 meses. Estes pacientes foram seguidos por 4 anos (RETAIN study) e 50% dos pacientes resolveram o edema de mácula, sendo que 80% com AV > 20/40. Porém, 50% dos pacientes ainda necessitaram de injeções intravitreas.
O estudo VIBRANT comparou Aflibercept com fotocoagulação a laser e demonstrou que 52,7 % dos pacientes melhoraram mais do que 3 linhas em comparação com 26,7% dos que receberam fotocoagulação a laser, após 6 meses de estudo. Houve uma extensão por 6 meses e, neste periodo, o grupo controle (fotocoagulação a laser) recebeu Aflibercept a cada 8 semanas, e observou-se melhora da AV; porém, apenas 41% dos pacientes atingiram melhora maior do que 3 linhas neste grupo.
O estudo MARVEL falhou em demonstrar não-inferioridade do Bevacizumabe em relação ao Ranibizumabe no tratamento do edema de mácula em oclusões venosas.
Não é possivel comparar os estudos e apontar qual o melhor tratamento pois há heterogeneidade nos critérios de inclusão, no desfecho primário e no grupo controle.
Evidentemente o tratamento com Acetato de Triancinolona demonstrou ausência de eficácia, grande número de efeitos colaterais e não está indicado no edema de mácula secundário a oclusão venosa. Já o estudo de Dexametasona intravítrea demonstrou aumento da velocidade de melhora da AV nos pacientes tratados sem grande aumento na incidência dos efeitos colaterais; a Dexametasona deve ser considerada como tratamento adjuvante. Porém, como monoterapia, provavelmente a reaplicação deva ser mais precoce, a cada 4 meses e não semestral, para obter o efeito terapêutico desejado.
Os antiVEGFs demonstraram eficácia na melhora da AV dos pacientes tratados, sem efeitos colaterais importantes. O esquema de tratamento PRN (quando necessário) não demonstrou inferioridade em relação ao regime mensal. É importante ressaltar que, após 4 anos de tratamento, 50% dos pacientes ainda necessitaram uso de Ranibizumabe.
Ainda não temos claro o papel da fotocoagulação a laser de resgate no tratamento do edema de mácula associado a oclusão de ramo venoso; 60% dos pacientes que resolveram o edema de mácula no RETAIN study e 63% dos pacientes que não resolveram o edema receberam fotocoagulação a laser. Um estudo comparando AntiVEGF+ fotocoagulação a laser x AntiVEGF seria importante e necessário.
2. Oclusão de veia central da retina
Nos pacientes jovens com menos de 50 anos que apresentam oclusões de veia central da retina bilateral, devem ser pesquisadas possíveis doenças hematológicas, principalmente as trombofilias, e dosagem da homocisteína e do anticorpo anticardiolipina.
Nas oclusões de veia central da retina, as principais complicações são o edema de mácula e a neovascularização do segmento anterior; a neovascularização de retina é infrequente e pode ocorrer mais comumente nos pacientes diabéticos.
A neovascularização do segmento anterior ocorre em oclusões isquêmicas, AV < 20/200, hemorragias difusas, ERG negativo e defeito pupilar aferente.
Na década de 90, o CRVO Study demonstrou que a fotocogulação a laser não foi eficaz no tratamento do edema de mácula secundário as oclusões venosas centrais da retina e a panfotocoagulação demonstrou-se eficaz no tratamento da neovascularização do segmento anterior.
O estudo SCORE avaliou o Acetato de Triancinolona para o tratamento do edema de mácula; 27% dos pacientes ganharam 3 linhas de visão e 25% perderam 3 linhas. O estudo teve duração de 24 meses e apenas 56% dos participantes terminaram o seguimento; os principais efeitos colaterais foram catarata e hipertensão ocular, mais frequentes no subgrupo que recebeu 4 mg de triancinolona.
A Dexametasona de liberação lenta apresentou, após 6 meses, 18% de ganho visual maior do que 3 linhas, com 25% dos pacientes fácicos desenvolvendo catarata e 5% hipertensão ocular; o desfecho primário foi velocidade de ganho visual.
No estudo CRUISE, que comparou o uso do Ranibizumabe versus placebo, 46% dos pacientes melhoraram mais do que 3 linhas de visão após 6 meses, ao passo que apenas 2% apresentaram perda visual severa (> 3 linhas). Os pacientes do grupo placebo, após 6 meses, receberam Ranibizumabe (PRN) e demonstraram melhora da acuidade visual com magnitude menor do que os pacientes tratados mais precocemente. O estudo RETAIN, que acompanhou os pacientes inicialmente tratados no estudo CRUISE, demonstrou que, após 51,4 meses, 2/3 dos pacientes apresentaram AV > 20/40 , 44% apresentaram resolução do edema, 64% apresentaram AV > 20/40 e 78% tiveram melhora de 3 linhas de visão. Já 56% dos pacientes, após o periodo de 51,4 meses, não apresentaram resolução do edema e necessitaram 6 injeções no último ano; 28% apresentaram AV > 20/40 e 33% melhoraram a AV em 3 linhas. Portanto, após aproximadamente 4 anos de oclusão da veia central da retina, metade dos pacientes tratados com ranibizumabe apresentaram resolução do edema de mácula e boa AV; porém, a outra metade ainda necessitou farmacoterapia e este subgrupo teve AV inferior. A crítica ao estudo CRUISE refere-se aos critérios de inclusão, pois pacientes com defeito pupilar aferente não foram incluídos.
Os estudos GALILEO e COPERNICUS avaliaram o uso do Aflibercept no tratamento do edema de mácula nas oclusões da veia central da retina; o resultado foi favorável em 56-60% dos pacientes após 6 meses, que apresentaram ganho de 3 linhas de visão. Apenas 5,3% dos pacientes perderam > 3 linhas de visão.
Recentemente, foi publicado o estudo de não-inferioridade SCORE 2 que comparou o Bevacizumabe (off-label) com o Aflibercept no tratamento do edema de mácula secundário a oclusão venosa central e hemicentral. Após 6 meses de tratamento, Bevavacizumabe mensal não foi inferior ao Aflibercept mensal para acuidade visual. É importante salientar que este é o resultado de 6 meses e devemos aguardar os resultados de longo prazo e avaliação do regime PRN (se necessário) para verificar os resultados comparativos entre as drogas.
Frente a estes dados, podemos concluir que o uso dos antiVEGFs representou um novo paradigma no tratamento do edema de mácula nas oclusões venosas retinianas, com menor número de efeitos colaterais. Porém, o número de aplicações e de visitas continuam sendo o ponto negativo, já que 50% dos pacientes necessitam reaplicações após aproximadamente 4 anos de seguimento.
Update em oncologia ocular (Rodrigo Jorge, SP)
• melanoma
genetic testing
early treatment using risk factors
imaging with adaptive optics
Anti-VEGF to prevent rad mac
• retinoblastoma
iac
intravit chemotherapy: melphalan
early detection using oct
Genetic testing
Good prognosis:
• GNAQ (Guanine nucleotide-binding proteinsubunit alpha-Q) gene in about half of all uveal melanomas
• SF3B1 (Splicing factor 3B, subunit 1): associated to class I
• EIF1AX (Eukaryotic translation initiation factor 1A, X-linked)
Bad prognosis:
• BAP1 (Breast cancer 1, early onset (BRCA1)-associated protein 1)
• cancer-testis antigen PRAME (preferentially expressed antigen in melanoma)
Trend towards observation of Class I melanomas
Ranibizumab 0.5 mg each 2 months may prevent rad maculopathy
Adaptive optics shows photoreceptor arrangement changes over choroidal nevus
OCT is usefulness for retinoblastoma:
Assure integrity of averlying retina in macular tumors
Detecting very small new lesions
Detecting the topography of seeds versus focal RPE changes
Precise determination of tumor distance to the fovea
Intraarterial chemotherapy: increasing use in unilateral and bilateral retinoblastoma
Intravitreal melphalan: increasing use for vitreous seeds; new use for vitreoretinal limphoma