I. Retinose pigmentar (RP)
1. Cirurgia celular em RP: restauração e prognóstico (Limoli e cols., Milão (IT)).
– Estudos recentes mostram que fatores de crescimento (GF) liberados por células podem levar à melhora de funcionamento neural, por ação angio e neurotrófica. Neste estudo clínico, foram tratados pacientes portadores de RP com a técnica LRRT, um transplante de células autólogas próximo da coroide capaz de liberar GF aos tecidos vizinhos. Os GF foram capazes de promover a sobrevivência e o trofismo de células retinianas e bloquear a sua apoptose (morte celular programada). Os benefícios terapêuticos dos GF são correlacionados à celularidade em proporção direta: melhores resultados funcionais foram encontrados na maior presença de células residuais (refletida pela espessura foveal). Assim, a espessura foveal pode ser um critério para prognóstico em pacientes tratados com esta técnica, que tem se mostrado útil em RP e em outras doenças neurodegenerativas.
2. Relação da sensibilidade campimétrica visual de 10 graus centrais com a espessura de diferentes camadas em RP (Sayo e cols., Nagoya (JP)).
– Estudo de 25 olhos mostrou que a sensibilidade perimétrica visual diminuiu com a diminuição da espessura dos segmentos externos e da nuclear externa. A camada nuclear interna foi mais espessa em RP do que em controles, mas não houve correlação com a função visual. HFA 20-2 e SD-OCT são úteis para verificar a relação entre função e estrutura em olhos com RP.
3. Progressão da RP em imagem multimodal: o estudo PREP-1 (Shah e cols., Wilmer Eye Institute, Baltimore (EUA))
– Análise de prontuários de 106 pacientes (205 olhos) com seguimento de 1 ano. Alterações estruturais e funcionais em RP são bem correlacionadas. Medidas sensíveis e confiáveis da progressão da RP podem ser obtidas com a análise conjunta de SD-OCT, autofluorescência e microperimetria.
4. Resultados comparativos do implante intravítreo de dexametasona e da acetazolamida oral depois de 1 ano no tratamento do edema macular cistoide (EMC) em RP (Veritti e cols., Udine (IT)).
– Estudo multicêntrico com tratamento 1:1 de 30 olhos em cada grupo (dexametasona e acetazolamida) em RP e EMC (espessura macular central (CMT) >= 350 micra). Retratamento com dexametasona pôde ser realizado >= 3 meses do tratamento inicial; acetazolamida 500 mg/dia. Depois de 1 ano de acompanhamento, CMT reduziu em 286 micra no grupo dexametasona e 109 micra no grupo acetazolamida. Não houve diferença significante da melhora visual nos 2 grupos. Número médio de injeções de dexametasona foi 1,7 em 1 ano. Aumento de PIO que requereu medicação hipotensora em 13% dos olhos do grupo dexametasona; um olho deste grupo (3%) requereu cirurgia de catarata. Não houve eventos adversos sistêmicos graves nos pacientes dos 2 grupos.
II. Edema de mácula
1. Incidência de hipertensão ocular secundária à injeção intravítrea de 2mg de triancinolona (Storey e cols., Wills Eye, Philadelphia (EUA)).
– Hipertensão ocular foi definida como PIO > 24 mmHg. Total de 106 olhos de 100 pacientes portadores de edema macular diabético (41%), edema pós-inserção de LIO (26%), oclusões venosas retinianas (19%), uveítes (10%) e outras. Média de 2,85 aplicações de triancinolona em 15,1 meses de acompanhamento. Houve hipertensão ocular em 14 olhos (13,2%) após média de 1,5 aplicações de triancinolona. Todos os casos com hipertensão ocular tiveram controle adequado com hipotensores tópicos. Em comparação com estudos de aplicação intravítrea de 4 mg de triancinolona (40-50% de hipertensão ocular) e 0,7 mg de dexametasona (16-32% de hipertensão ocular), a frequência foi menor com triancinolona 2 mg.
2. Efeito do vítreo na localização e nos resultados de injeções intravítreas de implante de polímero de dexametasona (Koulisis e cols., Royal Oak (EUA))
– Estudo em 78 aplicações do implante (68 aplic em 33 olhos com vítreo e 10 aplic em 4 olhos sem vítreo). O status vítreo influencia a localização do implante. Olhos sem vítreo tiveram maior incidência de implante localizado na retina inferior em comparação com os olhos com vítreo. Não houve diferença significante na frequência de hemorrragia vítrea ou outros eventos em olhos sem vítreo em comparação com os com vítreo. Não houve casos de rupturas ou descolamento de retina.
3. Resultados depois de 6 ou mais aplicações de implante intravítreo de dexametasona para edema macular devido à oclusão venosa retiniana (Bhende e cols., Chennai (Índia))
– Estudo de 8 olhos (4 com OVCR e 4 com ORVR) que receberam, em média 7,35 injeções intravítreas do polímero de dexametasona. Intervalo médio entre as aplicações de 5 a 7 meses. Máximo de ganho de AV foi obtido depois da 1a. aplicação. No final do seguimento, AV estava melhor em 2 olhos, inalterada em 1 olho e pior em 5 olhos. Média de CMT inicial foi 706 micra e CMT final foi 398 micra. Membrana epimacular com espaços císticos e atrofia do complexo EPR-fotorreceptor foram os principais achados de OCT nos olhos que tiveram piora da AV.
4. Migração do implante intravítreo de dexametasona para a câmara anterior: estudo multicêntrico do Pan-American Collaborative Retina Study Group (Gonçalves e cols., UNIFESP (SP))
– Estudo retrospectivo de 11 centros latinoamericanos compreendeu análise de 761 pacientes tratados com 1.071 injeções intravítreas do polímero de dexametasona. O risco de migração do implante variou de 1,3% a 1,6%. Os fatores de risco para a migração foram história de cirurgia de catarata ou vitrectomia e afacia. Quando ocorre a migração, aconselha-se a rápida remoção do implante, principalmente se há edema de córnea.
5. Estudo prospectivo de alterações morfológicas e funcionais depois de tratamento de edema de mácula associado a várias doenças retinianas (Sharief e cols., Moorfields Eye Hospital, Londres (IN)
– Estudo prospectivo de 68 pacientes (96 olhos) com edema macular secundário a diabetes mellitus (42 olhos), uveítes (36 olhos) e oclusões venosas retinianas (18 olhos). Realizada a microperimetria Nidek MP1. No seguimento de 2 anos, olhos com edema de mácula tratados com anti-VEGF intravítreo mostraram diminuição da espessura macular central (média de 123 micra na diferença entre pré e pós-tratamento) mas não houve diferença na AV e na sensibilidade retiniana.
III. Retinopatia diabética clínica
1. Resultados clínicos relevantes do DRCR.net sobre algoritmo para tratamento anti-VEGF em retinopatia diabética proliferativa (RDP) (Jennifer Sun, Harvard Medical School, Boston)
– Dados do DRCR.Net Protocolo S (394 olhos com RDP tratados aleatoriamente com Ranibizumab 0,5 mg intravítreo ou panfoto) mostram que injeções com anti-VEGF são eficazes em tratar neovascularização retiniana (NV) em pacientes diabéticos durante, pelo menos, 2 anos. Neste estudo, a maioria dos olhos tratados melhorou ou estabilizou a NV em cada visita. Comparados com olhos com NV persistente em 6 meses, olhos que estabilizaram ou melhoraram a NV em 6 meses necessitaram menor número de injeções nos 18 meses subsequentes. Não se injetou se houvesse resolução completa da NV em 4 ou 5 meses do início do estudo. Depois de 6 meses, se NV estável em 2 visitas consecutivas, injeções foram adiadas; se NV piorasse, tratamento com anti-VEGF era retomado. Também se injetou em caso de edema macular significante, no início ou durante o seguimento.
2. Resultados em RDP tratada em pacientes que perderam o seguimento depois de panfoto vs. anti-VEGF intravítreo (Hsu e cols., Wills Eye, Philadelphia)
– Em 2016, o DRCR.Net publicou os resultados do protocolo S em que se comparou a panfoto a laser com injeções intraoculares de anti-VEGF para se avaliar qual o melhor método de preservar a visão em olhos com a forma avançada da doença diabética no olho. O estudo mostrou que ambos os procedimentos levaram a resultados semelhantes embora as injeções intraoculares parecessem melhores em preservar a visão periférica. Como resultado, alguns médicos passaram a utilizar as aplicações intravítreas nestes pacientes. O problema é que, se os pacientes não retornam para visitas regulares, há o risco de piora, uma vez que as injeções não “curam” a doença e pode haver a recorrência quando o fármaco é reabsorvido. Por outro lado, pacientes que recebem laser na retina parece obterem um efeito mais duradouro. Este estudo mostrou que os pacientes que perderam o seguimento por mais de 6 meses depois de receberem injeção intraocular de anti-VEGF tiveram piores resultados em comparação com os que receberam tratamento a laser.
3. Contagem automatizada de microaneurismas e hemorragias (ma/mh) em imagens com ultrawide field (UWF) prevê aumento do risco de progressão de retinopatia diabética (RD) em 4 anos (Silva e cols., Harvard Medical School, Boston)
– A avaliação automatizada de imagens UWF permite acesso da periferia retiniana onde o aumento de ma/mh estão associados ao aumento do risco de progressão da RD. Neste estudo, a identificação automatizada do número e localização de ma/mh em imagens UWF é capaz de prever a progressão da RD em 2 a 3 vezes e pode servir como marcador para a futura progressão da doença ocular.
4. Resultados de 3 anos no tratamento do edema macular diabético (EMD) com Iluvien (R) (acetato de fluocinolona 0,19 mg) no Reino Unido (MEDISOFT) (Quhill e cols., Sheffield (IN))
– Iluvien (R) libera 0,2 microgramas de acetato de fluocinolona, de forma contínua, durante 36 meses. Na Europa, é indicado em pacientes com EMD crônico que responde pouco à terapia intravítrea com anti-VEGF. Desde que foi aprovado, observa-se aumento no uso do Iluvien (R) no Reino Unido. Este estudo, com seguimento de 42 olhos durante 3 anos, mostrou significante redução do número de tratamentos do EMD depois da aplicação do medicamento. A proporção de olhos com 20/40 aumentou 14% ao final do seguimento (17% para 31%). AV melhor (>= 4 letras) ou estável foi observada em 79% dos olhos e 26,2% ganharam >= 15 letras. A PIO elevou-se em 25% olhos e foi controlada com medicação tópica. Estes dados comparam-se favoravelmente aos dos pacientes com EMD crônico no estudo FAME em 3 anos de seguimento.
5. Estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego, fase 2b para avaliar a segurança e eficácia de ALG-1001 (Luminate (R)) em edema macular diabético (EMD) (Quiroz-Mercado e cols., Denver (EUA)
– Atualmente, só há um esquema terapêutico preconizado para EMD: anti-VEGF como 1a indicação, seguido por corticosteroide como 2a indicação. Este estudo tem o objetivo de avaliar a segurança e eficácia do ALG-1001, um inibidor de primeira classe da integrina, e comparar com o bevacizumab em EMD. Foram avaliados 80 indivíduos, randomizados em 5 grupos. Em 20 semanas, o grupo que mostrou maior eficácia foi o tratado com bevacizumab na semana 0, seguido por ALG-1001 (1mg) nas semanas 1, 4 e 8). A visão melhorou de forma mais precoce do que a espessura macular central e isto sugere um novo mecanismo de ação; não se observaram efeitos adversos significantes nos grupos tratados com ALG-1001 ao final do período de seguimento.
6. Primeiro estudo humano da solução oftálmica tópica SF0166 em pacientes com EMD (Edwards e cols., Cambridge (EUA))
– SF0166 é uma nova pequena molécula, de alta potência e seletividade, inibidora da integrina alpha-v-beta-3, um receptor de superfície da célula endotelial que modula a resposta celular ao VEGF. Mostrou-se que o SF0166 distribui-se pela coroide e retina, em concentração substancial, depois da administração tópica ocular em animais. Estudo multicêntrico fase I/II, randomizado, duplo-cego, sobre eficácia e segurança do SF0166. Quarenta e quatro olhos foram divididos em 2 grupos 1:1 (SF0166 1,25mg e 2,50mg, 1 gota 2x/dia durante 28 dias). Depois de terminado o período de tratamento, os pacientes foram seguidos por mais 28 dias, para monitoramento de segurança e eficácia. A medicação foi bem tolerada e mostrou-se segura. Houve redução na espessura macular central em 38% dos olhos no dia 28 e 55% no dia 56, igualmente distribuídos nos 2 grupos. Houve melhora visual de pelo menos 1 linha em 22,5%. Não houve correlação da redução da espessura retiniana com a alteração visual. Desta maneira, demonstrou-se que SF0166 apresenta atividade biológica na retina quando instilado na superfície ocular.
IV. Doenças vasculares
1. Eficácia de bevacizumab e fotocoagulação a laser na prevenção de recorrência de edema macular devido a oclusão de ramo venoso retiniano (Bordon e cols., Sorocaba (BR))
– Estudo prospectivo de 12 meses, intervencional. Doze pacientes foram tratados com injeções intravítreas mensais de bevacizumab 1,25 mg (até 6 injeções). Acompanhamento mensal com AV e OCT. Se depois da 3a injeção, AV atingia o plateau ou 20/20 sem líquido na mácula, as injeções eram suspensas e realizava-se a fotocoagulação retiniana. Se depois da 3a injeção, AV não atingia o plateau e/ou havia fluido foveal, continuavam-se as injeções mensais (até AV atingir o plateau ou 20/20 ou até o máximo de 6 injeções). Concluiu-se que a combinação bevacizumab intravítreo e laser, usando o regime baseado na estabilização visual, resultou em melhora do edema macular e da AV. A média de injeções foi 4,2. Não houve efeitos adversos significantes.
2. Fatores preditivos por longo tempo em edema macular (EM) secundário à oclusão venosa retiniana tratado no mundo real (Rehak e cols., Leipzig (AL))
– Estudo retrospectivo para avaliar resultados anatômicos e funcionais por >= 4 anos em pacientes com EM secundários à oclusão de veia central retiniana (OVCR) ou oclusão de ramo venoso retiniano (ORVR) tratados com drogas anti-VEGF (ranibizumab, aflibercept) e implante de dexametasona, no mundo real, e identificar seus fatores preditivos. Analisaram-se 92 olhos (43 OVCR, 49 ORVR); seguimento médio de 56 meses. Número médio de injeções neste tempo foi 19,3 em OVCR e 16,1 em ORVR. Visão melhorou de 55 para 64 letras em OVCR e 59 para 68 em ORVR (ETDRS). Os fatores preditivos negativos no tratamento do EM secundário foram: idade > 70 anos, duração da oclusão venosa retiniana > 3 meses, espessura macular central inicial > 500 micra, ganho visual < 6 letras ETDRS nos primeiros 6 meses, aumento da zona avascular foveal e ruptura da membrana limitante externa e da zona elipsoide.
3. Injeções intravítreas de anti-VEGF para macroaneurismas arteriais retinianos exsudativos: resultados de estudo multicêntrico internacional (Sein e cols., Baltimore (EUA))
– Estudo retrospectivo intervencional com 32 pacientes tratados com média de 2,7 injeções durante seguimento médio de 16,6 meses. Foram injetados ranibizumab (14 olhos), bevacizumab (16 olhos) e aflibercept (2 olhos). Melhora anatômica e funcional. Concluem que macroaneurismas retinianos sintomáticos podem ser tratados com anti-VEGF; há diminuição do edema macular com poucas injeções.
4. A associação de malformações venosas da retina e cérebro (Corradetti e cols., Los Angeles (EUA))
– Macrovaso retiniano congênito é malformação venosa rara que pode estar associada a alterações venosas cerebrais. Estudo retrospectivo multicêntrico em 49 olhos com macrovasos retinianos congênitos (definidos como vaso macular grande, anormal, com distribuição acima e abaixo da rafe horizontal); macrovaso foi unilateral em 100% dos casos. Houve complicações retinianas em 20,4% dos olhos e detectaram-se malformações venosas do cérebro em 24,5% dos olhos (bem acima da frequência de malformações venosas cerebrais na população geral, que é 0,15% a 6%). Assim, recomenda-se que pacientes com macrovaso retiniano congênito realize a avaliação sistêmica que inclua com RMI cerebral com contraste.
V. Doenças maculares exceto DMRI
1. Mifepristona oral a curto prazo para o tratamento da coriorretinopatia serosa central (STOMP CSC) (Goldberg e Heier, Boston (EUA))
– Estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, de 30 pacientes com CSC, com seguimento de 4 semanas. Os braços do estudo foram utilização de mifepristona (antagonista do receptor GR2 do cortisol) 300 mg e 900 mg e placebo. Houve redução de 82 micra na espessura retiniana central no grupo tratado (p<0,05) e melhora de 3,6 letras ETDRS (p<0,05). Tratamento foi bem tolerado.
2. Resultados de 3 anos de múltiplas sessões de laser amarelo (577 nm) micropulsado sublimiar de pequena duração para coriorretinopatia serosa central crônica (Park e cols., Daegu (Coréia do Sul))
– Objetivo de verificar se a utilização de menor tempo de exposição do micropulso (20 ms; versus 100-300 ms no tratamento convencional) pode levar a melhor resultado nestes casos. Estudo retrospectivo de 27 olhos tratados com laser amarelo micropulsado (15% duty cicle), de baixa potência (200 a 400 mw) e baixa duração (20 ms), em sessões múltiplas (mensais), aplicado em área de vazamento do EPR e toda a área de descolamento seroso neurossensorial, incluindo fóvea. Seguimento de 3 anos. Houve resolução completa do descolamento seroso em 22 olhos (81,5%), incluindo 6 casos recidivantes. Acuidade visual melhorou de 0,26 logMAR (20/36) para 0,08 logMAR (20/24) no final. Espessura macular central diminuiu de 389,6 micra para 193,5 micra no final.
3. Características iniciais associadas a bons resultados funcionais em neovascularização de coroide miópica (NVCm): resultados do estudo RADIANCE (Pan e cols., Stanford University, Palo Alto)
– Estudo RADIANCE de 12 meses mostrou que ranibizumab é superior no tratamento de NVCm e melhora a visão, em comparação com terapia fotodinâmica (PDT). A característica principal, associada ao melhor resultado do tratamento em 12 meses, foi a boa acuidade visual inicial (antes do tratamento).
4. Resultados a longo prazo de membranas epirretinianas com boa acuidade visual (Luu e cols., Sacramento, California (EUA))
– Enquanto a maioria dos pacientes com membrana epirretiniana idiopática (MER) e acuidade visual maior ou igual a 20/40 nunca progredirá a ponto de necessitar cirurgia, alguns terão a progressão da membrana até níveis mais baixos de visão e necessitarão tratamento cirúrgico. Este estudo retrospectivo analisou a evolução de 146 olhos (121 pacientes) com este diagnóstico. Num seguimento de 4 anos, 21% dos pacientes com MER e boa acuidade visual progrediram e necessitaram cirurgia. A presença de sintomas visuais na linha de base permitiu prever a velocidade do declínio visual, mas não a progressão para intervenção cirúrgica.
VI. DMRI
1. Neovascularização peripapilar associada à DMRI na era dos anti-VEGF (Lin e cols., UCSD, San Diego)
– Estudo retrospectivo de 33 olhos (27 pacientes). Sugere que, na DMRI, a neovascularização peripapilar é mais benigna do que a neovascularização submacular. A progressão do fluido peripapilar, até envolver a mácula, é lenta e a doença responde rapidamente ao tratamento anti-VEGF. A neovascularização peripapilar também pode não necessitar tratamento durante muitos meses ou anos, se não afetar a fóvea. Em comparação com a DMRI típica com MNV submacular, fluido da neovascularização peripapilar seca depois de número semelhante de injeções (3 versus 4) e a recidiva ocorre depois de duração semelhante (6 meses versus 5,5 meses).
2. Resultados visuais e anatômicos de longo prazo em pacientes com DMRI neovascular (que não fizeram tratamento antes) tratados com anti-VEGF (Kherani e cols., Johns Hopkins University, Baltimore, (EUA))
– Estudo retrospectivo de 274 olhos (233 pacientes) com seguimento médio de 3,6 anos. Média anual de injeções anti-VEGF foi 5,7. Nestes casos, injeções frequentes de anti-VEGF a longo prazo propiciaram bons resultados anatômicos e visuais. Houve associação de boa evolução com melhor AV inicial, maior redução na espessura macular central com o tratamento e elevada frequência de injeções/ano (nestes casos, poucos pacientes desenvolveram atrofia macular).
3. Eficácia e segurança de ranibizumab com ou sem PDT com verteporfirina em vasculopatia polipoidal de coroide: resultados de 24 meses do estudo EVEREST II (Koh e Parikh, Singapura)
– Estudo multicêntrico prospectivo, randomizado, duplo-cego, fase IV. Pacientes (N= 322) não tratados previamente e randomizados 1:1 (ranibizumab 0,5mg intravítreo isolado ou associado a PDT). De modo geral, 85,1% dos pacientes completaram o seguimento (24 meses). Observou-se que a terapia combinada (ranibizumab e PDT) foi superior à monoterapia com ranibizumab em pacientes sintomáticos, em termos de ganho visual, completa regressão dos pólipos e redução da espessura macular central, com diminuição do custo e perfil de segurança comparável.
4. Associação entre o tempo de pico de ganho visual e resultados a longo prazo de ranibizumab para DMRI neovascular (nDMRI): uma análise post hoc (Chang e cols., Mountain View, California)
– Quando o paciente não mostra recuperação visual com 3 a 6 injeções mensais de anti-VEGF para nDMRI, muitos médicos mudam para outro anti-VEGF. Este estudo mostra que a maioria dos pacientes no estudo HARBOR não atingiu a sua melhor visão depois de receber, pelo menos, 6 injeções. Surpreendentemente, quanto mais tempo demorou para os pacientes alcançarem a sua melhor visão, durante o estudo, maior foi o ganho visual ao final do estudo. Isto sugere que pacientes que não mostram melhora visual imediata depois de receberem ranibizumab intravítreo para nDMRI melhoram mais do que os respondedores imediatos, se mantidos no mesmo esquema terapêutico, apesar do paradigma de tratamento atual.
5. Resultados visuais depois de 50 ou mais injeções intravítreas de anti-VEGF para nDMRI (Kortuem e cols., Moorfields Eye Hospital, Londres)
– Estudo retrospectivo de 108 olhos (77 pacientes) tratados com aflibercept ou ranibizumab e com tempo médio de seguimento de 7,4 anos. O tempo médio para a injeção n. 50 foi 6,2 anos. Média de AV inicial foi 61,4 letras (20/63) e média de AV depois de 50 injeções foi 62,7 letras (20/63). Conclui-se que é possível, na nDMRI, obter estabilização visual depois de longo tratamento anti-VEGF. E quanto melhor a AV, melhor a qualidade de vida e menor risco de depressão. Como a terapia é cara, providenciar os recursos para isto continua sendo um desafio, especialmente nos países emergentes.
6. Comparação de ranibizumab e aflibercept intravítreo em pacientes com nDMRI tratados com protocolo “tratar e estender” (T/E): eficácia variável da análise de 12 meses do estudo RIVAL (Gillies e cols., Sydney (AUS))
– RIVAL é estudo multicêntrico fase IV, randomizado, parcialmente mascarado, de 281 olhos divididos 1:1 (ranibizumab 0,5 mg, aflibercept 2,0 mg) com protocolo T/E. O ponto final do estudo será a taxa de desenvolvimento de atrofia geográfica em 2 anos nos 2 grupos. Esta análise de 12 meses sobre eficácia dos 2 produtos mostra resultados funcionais semelhantes e mesmo número de injeções nos 2 grupos, no protocolo T/E.
7. Tratamento tópico para DMRI: liberação não-invasiva e eficácia de ranibizumab e bevacizumab em olhos de coelhos e porcos (De Cogan e cols., Birmingham (GB))
– Atualmente, as drogas anti-VEGF são injetadas na cavidade vítrea, o que causa tensão aos pacientes e podem ter efeitos colaterais, como endoftalmite e ruptura retiniana. Neste estudo, com o uso de CPP (cell penetrating peptides) tópico para transportar ranibizumab e bevacizumab ao segmento posterior dos olhos animais mostrou resultados promissores.
8. Atividade anti-VEGF prolongada de aflibercept depois de armazenamento em seringas de policarbonato usadas para injeção intravítrea: uma alternativa segura e eficiente em Clínicas distantes e com alto volume de tratamentos intravítreos (Han e cols., Milwaukee, (EUA))
– Atualmente, a manutenção da esterilidade de aflibercept durante a preparação não é padronizada devido a variações no ambiente e pessoas nas Clínicas, o que aumenta o risco de infecção. Este estudo demonstrou manutenção da atividade anti-VEGF de aflibercept depois de ser preparado em ambiente estéril de farmácias específicas e armazenado em seringas já aptas para a injeção. As seringas de policarbonato foram refrigeradas a 4 graus Celsius por até 28 dias ou congeladas a -20 graus Celsius por até 56 dias e houve manutenção da atividade do anti-VEGF, equivalente à sua atividade quando se aspira diretamente do frasco no momento da injeção.
9. Avaliação do aflibercept e ziv-aflibercept na afinidade de ligação ao VEGF, estabilidade e esterilidade depois do preparo (Farah e cols., São Paulo (BR))
– Seringas de tuberculina foram preparadas com aflibercept (40 mg/ml) e ziv-aflibercept (25 mg/ml) e armazenadas a 4o C e -8o C. A análise das amostras foi realizada em 0, 14 dias e 28 dias depois do preparo. Afinidade ao VEGF e estabilidade foram avaliadas por ELISA. Análise microbiológica não mostrou contaminação das seringas no período do estudo. Os resultados corroboram o que foi publicado anteriormente: aflibercept e ziv-aflibercept não perdem estabilidade ou afinidade ao VEGF e não sofrem contaminação sob condições estéreis de preparo e armazenamento a 4o C e -8o C de 14 a 28 dias.
10. Recidiva de neovascularização de coroide (NVC) depois da cirurgia de catarata em DMRI (Hamilton e cols., Moorfields Eye Hospital, Londres (IN))
– Estudo retrospectivo de 300 pacientes que já tratavam DMRI com anti-VEGF e realizaram cirurgia de catarata. A cirurgia de catarata parece não aumentar o risco de recidiva de NVC em pacientes com DMRI neovascular ou ter efeito direto no tempo de recidiva e na frequência de injeções necessárias depois da operação.
11. Mortalidade de pacientes em terapia anti-VEGF em grande hospital oftalmológico terciário (Preston e cols., Moorfields Eye Hospital, Londres (IN))
– Com o aumento da população idosa, doenças relacionadas à idade (como DMRI) estão se tornando mais prevalentes e maior número de indivíduos está iniciando o tratamento da DMRI neovascular em idade mais avançada. Os registros deste hospital mostraram que 1078 pacientes (19%), dentre 5614 que receberam pelo menos uma injeção anti-VEGF, faleceram no período de observação de 10 anos. Comparada à taxa de mortalidade padronizada de 2007 a 2016, obtida pelo serviço nacional de estatística, a mortalidade dos pacientes portadores de DMRI é mais elevada, o que sugere associação entre a doença ocular e a sistêmica.
12. O tratamento anti-VEGF diminui o risco de neovascularização no olho contralateral? Uma metanálise (Avery e Gordon, Santa Barbara (EUA))
– Os agentes anti-VEGF difundem-se para a circulação sistêmica depois da injeção intravítrea e diminuem o VEGF circulante. Estas drogas têm sido detectadas em olhos contralaterais e inúmeros relatos de casos e estudos retrospectivos têm demonstrado efeitos nos olhos contralaterais depois da injeção intravítrea. A exposição sistêmica do ranibizumab é mais de 10 vezes menor do que a do bevacizumab e do aflibercept e, de certa maneira, seria plausível que seu efeito fosse menor em olhos contralaterais. Esta metanálise mostrou 3 estudos de 5 ensaios (ANCHOR, MARINA, CATT, VIEW 1, VIEW 2) nos quais foi analisado o aparecimento de DMRI neovascular no olho contralateral. O estudo mostra evidência de efeito biológico plausível nos olhos contralaterais depois de injeções intravítreas de anti-VEGF, com menor risco de DMRI neovascular (odds ratio 0,80 (0,66-0,97)).
13. Inteligência artificial (IA) para prever o melhor intervalo de retratamento do “tratar e estender” (T/E) (Bogunovic e cols., Vienna (AUS))
– O regime T/E está crescendo em indicações no tratamento anti-VEGF da DMRI neovascular. Entretanto, atualmente não se sabe o quão frequente tem que se injetar a droga. Neste estudo, usando IA (machine learning) e baseando-se em achados clínicos e tomográficos, observou-se que é possível prever o futuro intervalo de tratamento necessário, de forma individualizada.
14. Real World Vienna: The VIBES Study – Resultados e procedimentos em DMRI neovascular (nDMRI) (Gerendas e cols., Vienna (AUS))
– O estudo VIBES é uma análise retrospectiva do mundo real de dados de todos os pacientes atendidos no Departamento de Oftalmologia da Universidade de Viena (Dra. Ursula Schmidt-Erfurth), de 2007 a 2017. Esta análise mostra que o sistema de encaminhamento é eficiente e os pacientes têm acuidade visual elevada quando comparados aos de outros estudos multicêntricos. Os pacientes mostram estabilização depois de injeções intravítreas para nDMRI, embora o número médio de injeções seja baixo, com aproximadamente 3 aplicações por ano.
15. Resultados de acuidade visual e terapia intensiva com anti-VEGF em pacientes com DMRI neovascular (nDMRI): análise do “mundo real” em 40.385 olhos (Ciulla e cols., Indiana (EUA))
– Análise de banco de dados de diversos especialistas americanos, com inclusão de pacientes com nDMRI de pacientes que não tinham tratado anteriormente e receberam injeções anti-VEGF, entre 2012 e 2017. Resultados foram avaliados depois de 1 ano. A análise corroborou observações iniciais que nDMRI está sendo sub-tratada e os resultados visuais com o tratamento anti-VEGF, no “mundo real”, não são semelhantes aos dos ensaios clínicos randomizados. Esta avaliação também demonstra que a intensidade de tratamento no “mundo real” correlaciona-se com os resultados funcionais durante o primeiro ano de tratamento e, na média, os regimes atuais que diminuem a intensidade de terapia anti-VEGF no 1o ano podem resultar em sub-tratamento em alguns pacientes. Isto enfatiza a necessidade de tratamento mais agressivo e aderência ao tratamento.
16. Estudos de fase III de brolucizumab versus aflibercept em nDMRI: resultados primários de 48 semanas e resultados secundários do HAWK/HARRIER (Jaffe e cols., Durham (EUA))
– Brolucizumab é um fragmento de anticorpo de cadeia simples com intensa atividade anti-VEGF. Sua estrutura molecular permite maior concentração da droga e pode facilitar a penetração tissular, com maior duração do efeito. O estudo comparou a eficácia e segurança de tratamento intravítreo de brolucizumab com aflibercept, de acordo com randomização 1:1:1 (brolucizumab 3mg (n.358), brolucizumab 6mg (n.360), aflibercept 2mg (n.360) (HAWK) ou 1:1 (brolucizumab 6mg (n.370), aflibercept 2mg (n.369) (HARRIER). Foi tratado um olho de cada paciente. Depois de 3 doses de carregamento de brolucizumab, pacientes foram tratados a cada 12 semanas (q12w), com possibilidade de ajustar para dose a cada 8 semanas (q8w) durante os intervalos. Pacientes tratados com aflibercept a cada 8 semanas (q8w). Resultados mostraram que brolucizumab atingiu os critérios de não-inferioridade na mudança de melhor acuidade visual corrigida, em relação ao aflibercept, com a maioria dos pacientes do grupo brolucizumab mantendo regime com intervalo de 12 semanas entre as injeções, depois do carregamento, até a semana 48.
17. Desenvolvimento de atrofia geográfica em olhos com DMRI neovascular (nDMRI) não tratada: resultados do AREDS (Christakis e cols., Bethesda (EUA))
– Estudos recentes mostram associação entre o tratamento com anti-VEGF e o desenvolvimento de atrofia geográfica em pacientes com nDMRI. Avaliação do AREDS mostrou que, a longo prazo, a história natural de casos de nDMRI não tratados apresentaram alta frequência de progressão para atrofia geográfica (risco cumulativo de 54% em 8 anos) e a maioria destes casos progrediu com acometimento macular central. Isto sugere que a atrofia geográfica seja parte da história natural da DMRI, embora terapia com anti-VEGF possa contribuir.
VII. Cirurgia vitreorretiniana
1. Resultados a longo prazo de vitrectomia VPP com TPA sub-retiniano em hemorragia submacular causada por vasculopatia polipoidal de coroide ( Kimura e cols., Okayama (JP))
– Estudo retrospectivo de 26 pacientes consecutivos. Período médio entre o dia da hemorragia e o do procedimento cirúrgico foi 9,4 dias. Período médio de acompanhamento foi 30 meses. Vinte e quatro pacientes necessitaram injeções pós-operatórias de anti-VEGF, em número médio de 4,1 por ano. Observou-se melhora significante da AV depois do tratamento, até o final do seguimento.
2. Conduta cirúrgica versus não-cirúrgica e resultados em hemorragia submacular secundária a DMRI neovascular (nDMRI) (Ansari e Flynn, Bascom Palmer Eye Institute, Miami (EUA))
– O tratamento da hemorragia submacular secundária a nDMRI varia muito entre os profissionais. Este estudo retrospectivo comparou a monoterapia com anti-VEGF com o tratamento combinado de terapia anti-VEGF, vitrectomia VPP e injeção submacular de TPA. No seguimento de 3 meses, não houve diferença entre as formas de tratamento.
3. Impacto da vitrectomia precoce para hemorragia vítrea densa sem história de retinopatia diabética (Hayashida e cols., Hyogo (JP))
– Estudo retrospectivo de 102 olhos; as causas principais da hemorragia vítrea foram obstrução venosa retiniana central ou de ramo (33,3%) e ruptura de retina ou descolamento de retina (31,7%). A visão final dos olhos operados nas primeiras duas semanas do episódio hemorrágico foi significantemente melhor do que a dos olhos tratados depois de 2 semanas. A complicação mais comum foi descolamento de retina (5,9%).
4. Resultado a longo prazo de vitrectomia para buraco macular idiopático sem posicionamento de cabeça pós-operatório (sem face-down) (Yagi e cols., Tóquio (JP))
– Estudo retrospectivo de 43 olhos submetidos a vitrectomia VPP, peeling MLI com verde-indocianina e tamponamento com SF6 20% sem face–down pós-operatório. Média de tamanho do buraco macular foi 0,3 diâmetros papilares. Todos fácicos e todos tiveram fechamento do buraco com a cirurgia; não houve reabertura dos buracos num seguimento médio de 8,26 anos. Média de visão inicial foi 0,59 logMAR (20/80) e média de visão final foi 0,07 logMAR (20/25). Conclui-se que esta técnica cirúrgica sem o posicionamento pós-operatório é útil e eficaz, num seguimento a longo prazo.
5. Aumento da adesão da hialoide posterior associada a descolamento de retina (DR) depois de cirurgia de buraco macular (Lo e cols., NYU School do Medicine, New York)
– O objetivo primário da cirurgia de buraco macular é a separação da hialoide posterior da retina; assim, existe o risco inerente para DR. Quando a vitrectomia VPP é realizada, o vítreo se separa até a sua base, na periferia. Durante este processo, rupturas podem ser detectadas e tratadas. Alguns olhos, no entanto, têm aumento da adesão da hialoide posterior próxima ao equador que não pode ser separada. Acredita-se que estes casos têm risco mais elevado de apresentar DR pós-operatório; a presença de gás também pode aumentar a força tracional vitreorretiniana, principalmente na região inferior. Não há recomendação específica para isto, embora alguns indiquem o tratamento profilático com laser ao longo desta zona de maior adesão da hialoide posterior.
6. Vitrectomia sem pronação para DR em olhos com rupturas inferiores (Sakimoto e cols., Osaka (JP))
– Estudo retrospectivo de 142 com DR primário. Todos realizaram vitrectomia VPP e tamponamento com SF6 20%. Divididos em 2 grupos (com e sem pronação de cabeça no período pós-operatório). PPV sem pronação levou a maior taxa de reassentamento de retina, especialmente nos pacientes com rupturas inferiores. Observou-se também membrana epirretiniana (MER) pós-operatória em 13% dos olhos do grupo sem pronação pós-operatória. Não se observou aparecimento de MER em olhos que fizeram o peeling de membrana limitante interna durante a vitrectomia.
7. Resultados comparativos de exames pós-operatórios no mesmo dia versus no dia seguinte em cirurgia vitreorretiniana (Salek e cols., Emory Eye Center, Atlanta (EUA))
– A evolução tecnológica e de técnicas cirúrgicas nas últimas décadas permitiu que a cirurgia vitreorretiniana se tornasse um procedimento com alta precoce rotineira. Como muitos cirurgiões de catarata já realizam as avaliações pós-operatórias no mesmo dia da operação, realizou-se estudo retrospectivo com 310 pacientes submetidos a vitrectomia VPP com ou sem introflexão escleral para verificar esta opção de acompanhamento. Embora houvesse hipotonia ocular no mesmo dia da cirurgia, a taxa de elevação da PIO e hipotonia foi igual na segunda visita. Observou-se que a avaliação no mesmo dia pode ser um substituto eficaz da visita no 1o pós-operatório; as decisões sobre os cuidados pós-operatórios devem baseadas em cada paciente e cirurgia realizada.
8. Redução progressiva da acuidade visual (AV) ocorre mesmo dentro dos primeiros três dias de DR com mácula-off (Greven e cols., Stanford University, Palo Alto (EUA))
– O efeito do tempo no resultado de DR com mácula-off tem sido investigado há longo tempo. Embora estudos iniciais tenham mostrado resultados semelhantes na intervenção até 7 dias após o evento, estudos mais recentes têm demonstrado que, depois de 3 dias, há perda progressiva da AV final; estudos animais mostram dano progressivo após 24h. Este estudo retrospectivo incluiu 79 olhos divididos em 2 grupos: um operado com menos de 3 dias de DR e outro operado com 4 a 7 dias. Houve diferença significante entre os grupos na AV pré-operatória, duração do descolamento macular, status final do cristalino e AV pós-operatória prevista. Assim, intervenções que diminuam o intervalo até a cirurgia de DR com mácula-off , incluindo os que ocorrem nos 3 primeiros dias, podem resultar em resultados visuais mais favoráveis a longo prazo.
VIII. Endoftalmites
1. Prognóstico visual em endoftalmite infecciosa baseado na rápida identificação do agente por MALDI-TOF (Tanaka e cols., Universidade de São Paulo (BR))
– Estudo prospectivo com 37 pacientes. Amostras do vítreo foram inoculadas em frascos de hemocultura pediátrica e, sequencialmente, semeadas em placas de cultura e no MALDI-TOF (padronizado). Isto permitiu rápido diagnóstico etiológico (=< 24h). A rápida identificação do agente causal pode impactar a estratégia de tratamento e o prognóstico visual.
2. Endoftalmite pós-cirúrgica versus pós-injeção intravítrea: padrões variáveis na flora causadora (Simunovic e cols., Sydney (Austrália))
– Estudo retrospectivo de casos de endoftalmite aguda pós-operatória e pós-injeção intravítrea atendidos no Hospital de Olhos de Sydney de 2012 a 2017. Examinaram-se 190 casos, sendo 141 pós-injeção e 49 pós-cirurgia de catarata. Observou-se aumento significante da proporção de casos de endoftalmite pós-injeção em relação aos casos de endoftalmite pós-cg catarata. Identificou-se o agente etiológico em 54% pós-injeção e 45% pós-cg. Staphylococcus epidermidis foi o agente mais isolado (58% pós-injeção e 41% pós-cg). Streptococcus sp foi encontrado em 7% pós-inj e 32% pós-cg. Em 3 meses do tratamento, a visão melhorou em 84% dos casos de endoftalmite pós-injeção e 81% pós-cg. Supõe-se que a maior frequência de Streptococcus isolados em casos de endoftalmite pós-cirúrgica seja explicada por maiores cuidados recentes, em relação à flora oral, dos praticantes de injeções intravítreas.